护理干预在骨科老年患者全麻术后谵妄中的应用

李丽娟 丁淑荷 朱平秀 李洁玲

李丽娟:女，本科，主管护师，护士长

随着人口的老龄化，老年手术患者数量不断增加，临床护理中经常遇到全麻术后出现意识障碍的情况，表现为躁动不安、言语混乱、意识不清、嗜睡、幻觉、幻听、幻视等。意识障碍是谵妄的基本症状［1］，谵妄综合征越来越得到人们的高度关注。老年患者全麻术后出现谵妄症状，可给治疗和护理带来困难，延长治疗周期，不利于疾病的康复，同时增加医疗费用。为探讨解决全麻术后出现谵妄的处理方法，我科对患者在常规治疗的基础上进行了特殊护理干预，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月～2010年10月老年全麻术后患者80例，其中男42例，女38例。年龄65～96岁，平均73岁。其中股骨颈骨折行髋关节置换术31例，粗隆部骨折内固定术20例，肱骨近端骨折同时合并股骨骨折内固定术9例，股骨干骨折合并粗隆间骨折内固定术11例，前臂骨折合并股骨远端骨折内固定术9例。将80例患者随机分为护理干预组和常规治疗组各40例。两组患者在性别、年龄及病情方面比较差异无显著性，具有可比性。

1.2 方法

常规组给予常规治疗和护理，干预组在常规治疗的基础上，进行特殊护理干预措施:(1)营造安静温馨的住院环境。改善患者住院环境，光线适宜，减少声光刺激，保证病房安静舒适。(2)术前充分的准备。术前向患者充分说明全麻复苏后可能出现的咽喉微痛、呛咳等不适症状，为全麻气管插管时刺激气管黏膜所致，使患者有思想准备，提高患者的心理阈值，以减轻患者在复苏期间的不安情绪。术前充分解释留置尿管的必要性和麻醉复苏后的不适感，提高患者的心理耐受能力;选择全麻成功时为导尿时机，减少患者的恐惧心理和不必要的疼痛刺激。(3)术中护理。对手术时间超过2 h的，由手术巡回护士为患者进行下肢健侧肢体不定时的按摩，主要做足背回收、伸跖运动;每次3～4 min，有利于促进静脉回流，减少全麻苏醒后肢体麻木、僵硬等不适，从而减轻患者苏醒期的躁动。(4)术中、术后维持中枢神经系统充分氧供，使血氧饱和度＞95%以上。(6)术后护理。术后积极进行心理护理及健康教育和积极有效的止痛。严密观察患者生命体征及精神状况，如意识障碍，早期进行耐心的解释，语言要亲切，分散他们的注意力，让家属多陪伴患者，以减轻患者的不良心理情绪。如出现躁动或过激行为，则实施专人看护，放床栏，必要时固定患者，防止坠床，保证患者的安全，避免出现非医疗性安全事故。根据谵妄的不同程度向主治医师汇报，给予及时有效的药物治疗。

1.3 效果观察

比较两组患者术后谵妄的发生情况，及术后5 d患者谵妄缓解状况。

1.4 统计学方法

所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理及分析，计数资料进行两独立样本χ2检验，等级资料进行两独立样本Wilcoxon秩和检验。α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄症状比较(表1)

表1 两组患者术后谵妄发生情况的比较(例)

表1显示，护理干预组有症状8例，无症状32例;常规治疗组有症状20 例，无症状20 例，两组比较P=0.0062，P ＜0.05。

2.2 两组患者干预后5 d谵妄症状缓解情况比较(表2)

表2 5 d后两组患者谵妄症状缓解情况(例)

3 讨论

谵妄是突发疾病，往往有多种诱因，老年高龄是全麻术后发生谵妄的高危因素，与老年人的身体机能下降，药物在体内代谢、消除慢相关。阮静等指出大于65岁的老年患者术后谵妄发生率较年轻人高4～10倍，大于75岁患者则较65～75岁患者高3倍［2］，与术后疼痛、低氧血症也存在关系。本组有1例患者术后未行麻醉镇痛，出现极度烦燥不安、意识障碍，自行拔除尿管及切口引流管，经追加麻醉镇痛和高压氧治疗后，症状消失，配合治疗。谵妄发生的病理生理学机制仍不清楚，目前认为谵妄与大脑氧化代谢的降低，特别是与额叶前部氧化代谢的降低关系密切，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。手术应激、疼痛刺激、睡眠剥夺、低氧血症、环境因素、低蛋白血症、药物因素、感染因素等都是谵妄的诱因［3］。围手术期睡眠功能障碍、疼痛刺激和感染，均与谵妄的发生关系密切［4］。与麻醉过浅，镇痛不全，疼痛和气管插管刺激，膀胱胀满等也有关［5］。在研究中，术后谵妄的预防和治疗过程中，除了积极治疗原发病，营养支持、对症等治疗外，术前、术后针对谵妄的诱因进行系统的护理干预尤为重要。术前细心的医护沟通，消除患者的心理恐惧，提高患者的心理耐受能力，取得患者的配合，可减少术后的躁动［6］。术中、术后避免肢体长时间的受压导致的肢体发僵不适、静脉回流缓慢，保证大脑组织充分的供氧，能为患者提供有利于身心恢复的环境，减少谵妄的发生。术后谵妄首先采取非药物治疗护理措施，当发现患者出现术前不存在的意识障碍时，应提高警惕，加强护理巡视，与患者多沟通，多与家属解释，让患者和家属理解是全麻术后的一种并发症，经处理后可完全消失的，以消除恐惧的心理。积极主动有目的的心理支持，能使患者保持与维护良好情绪，有助于谵妄症状的改善。

系统的护理干预其心理支持作为一种特殊的治疗手段，针对一定的精神症状其影响有时超过药物，需要尽义务解答患者及家属的问题，需要尽其所能给予帮助［7］。当谵妄症状已影响自身或他人的安全以及影响治疗实施时，应报告医师采用必要的镇静药物治疗。以控制患者的过度激动和兴奋等过激行为。但镇静药物对谵妄具有双重作用，既能有效缓解焦虑、幻觉等症状，但也会导致患者智力、理解力下降，甚至增加患者的自残机率和抑郁，因此，护理上要特别注意安全，在使用氯丙嗪、安定等镇静药后要专人陪护，防止跌伤。尽量避免使用保护性约束具，防止加重患者的不良心理。

在本观察研究中，对全麻术后的老年患者造良好安静环境，术后充分止痛，严格控制感染，增加组织氧供，维护电解质平衡，尽早的实施护理干预，可明显降低谵妄发生率和促进患者的康复。

［1］陈 炜，李旭娟，黄满丽，等.对谵妄诊断标准的研究［J］.中华精神科杂志，2003，36(4):2271.

［2］阮 静，皋 源，杭燕南.全麻后中枢神经系统并发症［J］.中国医药导刊，2007，9(5):387 －90.

［3］李 娜，许秀峰.老年患者术后谵妄的研究进展［J］.中国老年学杂志，2008，18(28):1867.

［4］马 宇，徐美英.老年患者术后谵妄与睡眠紊乱的关系［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24(5):305.

［5］张雪红，夏燕飞.全麻患者苏醒期严重谵妄的处理与护理对策［J］.现代中西医结合杂志，2004，13(24):3343.

［6］高 辉.术前心理指导对全麻苏醒期躁动及恶心呕吐的影响［J］.中国临床医师，2006，34(2):46 －47.

［7］崔 贯.心理干预对甲亢所致精神障碍的分析［J］.护士进修杂志，2003，18(11):1045.