消化性溃疡合并上消化道出血影响因素分析

袁金仁 金玉弟

上海市金山区中心医院枫泾分院内科，上海 201501

幽门螺杆菌（HP）感染、NSAIDs是消化性溃疡（PU）发生的2个独立危险因素。上消化道出血是PU最为常见的并发症，轻症者黑便，重者循环衰竭而危及生命。本研究通过对PU合并上消化道出血的多种因素分析，探讨PU合并上消化道出血相关原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2009年12月笔者所在医院门诊及住院PU合并上消化道出血315例患者为研究组；同期门诊选取656例PU无上消化道出血并发症的患者为对照组。再根据研究组中HP阳性者根除HP后随访2年，观察上消化道再出血情况。所有患者均经胃镜检查，排除肝硬化门脉高压、胃癌、心力衰竭等疾病。两组患者均统计NSAIDs服用、HP检测、性别、年龄、饮酒史、血小板计数等情况。

1.2 HP感染诊断标准

所有患者在行胃镜检查时均在胃窦部取活组织2块，应用H.Pybri快速尿素酶诊断试纸进行检测阳性入选。

1.3 NSAIDs服用情况

对所有患者进行NSAIDs服用史调查，服用时间大于2周，末次服药时间距就诊时间1周，根据服药情况分为单用组；合用组（两种不同种类NSAIDs）。

1.4 统计学处理

所有统计采用SPSS统计学软件包进行，率的比较采用x2检验，计算各暴露因素与PU合并上消化道出血的比数比（OR值）估计相对危险度及95%可信区间（95%CL），P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各种因素与PU合并上消化道出血的关系

大于60岁患者上消化道出血204例，无上消化道出血481例，小于60岁患者上消化道出血111例，无上消化道出血175例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），提示年龄与PU合并上消化道出血相关，大于60岁老年PU患者更易合并上消化道出血，服用NSAIDs者183例，合并上消化道出血133例，无上消化道出血50例（P＜0.01，OR=8.013），服用NSAIDs对PU合并上消化道出血的差异有统计学意义，NSAIDs与PU合并上消化道出血相关，NSAIDs是PU合并上消化道出血的独立危险因素。其他因素如性别、饮酒史、溃疡部位、血小板计数等与PU合并上消化道出血无相关性。见表1。

表1 各种因素与PU合并上消化道出血的关系

2.2 服用NSAIDs种类与PU合并上消化道出血的关系

服用NSAIDs者中，单用的131例患者合并上消化道出血100例，无上消化道出血31例，合用的52例患者合并上消化道出血33例，无上消化道出血19例，合用对PU合并上消化道出血的差异有统计学意义（P＜0.05），合用不同种类NSAIDs者较单用NSAIDs者更易合并溃疡出血。

2.3 根除HP与PU合并上消化道再出血的关系

研究组中103例患者因病情需要继续服用NSAIDs，其中72例HP根除，随访发现上消化道出血20例，未发生上消化道出血52例；HP未根除31例患者中上消化道出血9例，未发生上消化道出血22例，根除HP对PU合并上消化道出血的差异无统计学意义（P＞0.05），服用NSAIDs者，根除HP并不减少患者上消化道再出血的发生率。

3 讨论

3.1 年龄与PU合并上消化道出血相关

大于60岁的PU患者更易合并上消化道出血。这可能与老年人易患有心脑血管疾病，血管弹性差，影响止血，消化性溃疡合并上消化道出血的发生率较高有关。服NSAIDs与PU合并上消化道出血相关，NSAIDs增加PU合并上消化道出血的风险。NSAIDs治疗作用的基本机制为通过抑制环氧化酶而影响炎性介质花生四烯酸的代谢产物前列腺素的生成，达到减轻疼痛控制炎症等目的。而前列腺素被认为是胃肠黏膜防御的重要调节因子。它具有多种生理功能，能抑制胃酸分泌及H+向弥散，增加胃黏液及碳酸氢盐分泌，维护黏膜微血管系统及正常的毛细血管通透性和黏膜的良好状态，调节胃黏膜血流，促进黏液释放，从而提供有利于黏膜复原的环境。前列腺素还能稳定溶酶体膜，减少溶酶体释放，保持内皮细胞的完整性。以上诸因素均对胃黏膜起保护作用。NSAIDs使前列腺素生成减少导致胃黏膜保护因素减少，而其使胃酸分泌增多，增加黏膜的攻击因子，诱发和导致胃黏膜损伤甚至溃疡。另外酸性的NSAIDs在酸性环境下多呈非离子型，脂溶性高，易穿过胃黏膜细胞膜并停留在细胞内聚集成高浓度，造成黏膜细胞受损，形成溃疡并发上消化道出血。郑发寿等[1]报道NSAIDs增加PU上消化道出血的危险（OR=6.54），Okan等[2]报道服NSAIDs增加PU上消化道出血的危险性（OR=6.02）。NSAIDs是PU合并上消化道出血的独立危险因素。

3.2 服用NSAIDs患者PU并发症的发生风险度与年龄、用药剂量和种类成正比，与服用时间长短无关[3]

笔者所在医院患者服用的NSAIDs以克感敏、阿司匹林、消炎痛、尼美舒利等为主，服用剂量多为常规剂量，无论单用或合用均能诱发上消化道出血，合用两种不同种类NSAIDs较单用NSAIDs者PU合并上消化道出血的发生率增加，这可能与合用NSAIDs增加胃黏膜损伤有关。

3.3 NSAIDs所致胃黏膜损害的pH依赖性

有研究表明NSAIDs所致胃黏膜损害是pH依赖性的，在胃内pH＜4的环境下，对胃黏膜损害作用加强，而HP感染可增加基础胃酸及胃泌素刺激后的胃酸分泌。另外NSAIDs可破坏胃黏膜的黏液-碳酸氢盐屏障，而HP感染可降低胃黏液的分泌，两者都对胃黏膜屏障造成损害，因此可以证明两者同时存在时其损害作用将进一步加强[4]。多数研究结果也支持在PU及合并上消化道出血的发展中HP感染与NSAIDs之间存在协同作用。Papatheodoridis等[5]研究提示HP感染使应用NSAIDs的溃疡患者发生上消化道出血的危险性增加了2倍。而另一些研究表明服用NSAIDs的HP阳性的PU患者根除HP会导致胃溃疡愈合不良，根除后6个月内并没有减少溃疡的发生率[6]。相关的动物实验也观察到HP与NSAIDs共同作用比单独应用NSAIDs的胃黏膜炎症反应更轻[7]。本研究通过根除HP后观察PU上消化道再出血结果表明，已服用NSAIDs者根除HP并不减少PU合并上消化道再出血的发生率。不同的研究结果可能与对照人群的选择标准和HP检测，根除方法不同，以及种类、剂量、用法、疗程等不同相关。

3.4 其他因素与PU合并上消化道出血的相关性

其他性别因素、溃疡部位、血小板计数、饮酒史等因素与PU合并上消化道出血无相关性。有文献报道血小板计数常与PU上消化道出血相关，但本研究未显示其相关性，这可能是本研究大多数患者血小板计数正常或轻度异常，不足以影响上消化道出血概率和止血效果。本研究认为NSAIDs是PU发生、发展的独立危险因素，NSAIDs显著增加PU合并上消化道出血的风险，合用不同种类的NSAIDs增加PU合并上消化道出血的风险，已应用NSAIDs者根除HP并不减少PU合并上消化道再出血的发生率。因此，笔者在临床诊疗中，应重视服用NSAIDs之前HP检测，如阳性应积极予以HP根除治疗，对于服用NSAIDs且已发生溃疡者，不必过度强调根除HP治疗，如必须使用者，应尽量避免合用NSAIDs，停用NSAIDs或许是预防溃疡发生及上消化道出血的重要防治措施。

[1] 郑发寿，樊小明，刘红燕，等.消化性溃疡伴上消化道出血与幽门螺杆菌感染非甾体类消炎药物关系探讨[J].中原医刊，2004，31（9）：1-3.

[2] OkanA,Tankurt E,Aslan BU,et al.Relationship between non-steroid antiinflammatory drugs use and helicobacter pylori infection in bleeding or uncomplicated peptic ulcers:A case-control study[J].J Gastroenterology Hepatol,2003,18(1):18-25.

[3] Laine L,Bombardier C,Hawkey CJ,et al.Stratifying the risk of NSAID-results of a double-blinding outcomes study in patients with rheumatoid arthritis[J].Gastro enterology,2002,123(4):1006-1012.

[4] 赵忠岩，王江浜，李岩，等.消化性溃疡患者非甾体类抗炎药服用史和幽门螺杆菌感染的协同致病性分析[J].中国实用内科杂志，2006，26（21）：1697-1699.

[5] Papatheodoridis GV,Archimandritis A J.Role of helicobacter pylori eradication in aspirin or non-steroidal anti-inflammatory drug users[J].World J Gastroenterology,2005,11:3811-3816.

[6] Lai KC,Lau C S,Ip WY,et al.Effect of treatment of Helicobacter pylori on the prevention of gastro duodenal ulcers in patients receiving long-term NSAIDs:a double-blind,placebo-controlled trial[J].Aliment Pharmacol Ther,2003,17:799-805.

[7] SchraierM,Petrelli,BonfantiM.Experimental model of infection of Helicobacter pylori in A study of gastric damage caused by Indomethacin[J].Acta Gastroenterology,2001,31:115-121.