手术治疗老年急腹症患者110例分析

刘 娜 柳金斌 刘 钢 梁炜峰 李 鹏 衡 星 韩晓锋 宁小晶

北京市隆福医院普通外科，北京100010

急腹症是老年人常见外科急症，随着老龄人口的增加，需外科处理的老年急腹症患者越来越多[1]。由于老年人脏器功能减退，反应能力降低，且合并多种基础疾病，因而老年急腹症具有起病急、发展快、病情重，临床表现不典型等特点[2-3]。这要求在临床诊治工作中必须掌握病变特点及临床发展规律，以达到早期正确诊断和及时有效治疗的目的。本研究回顾分析笔者所在医院2009年5月～2010年10月手术治疗老年急腹症患者110例临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组110例患者，男58例，女52例，年龄65～93岁，平均（74.0±5.5）岁。其中86例（78.2%）合并至少一种基础疾病。合并高血压68例；合并冠心病56例；合并慢支、肺气肿、肺心病35例；合并脑血管病变29例；合并糖尿病27例；合并前列腺增生17例；肾结石2例；慢性肾盂肾炎4例；合并慢性便秘4l例；肝硬化2例。

1.2 方法

本组所有患者均在补液扩容、纠正水电解质紊乱、禁食、胃肠减压等基础治疗下行急诊手术治疗。根据术前诊断判断疾病位于上腹部者选择气管插管全身麻醉，位于下腹部的一般选择腰硬联合麻醉。术中探查根据病变采用相应手术方式，术后逐层关腹，酌情放置腹腔引流管。术后密切监测，给予抗感染、补液、维持水电解质平衡治疗，待胃肠功能恢复后进食。

2 结果

经手术证实病急性阑尾炎43例，占39.1%；机械性肠梗阻38例，占34.5%；空腔脏器穿孔16例，占14.5%；胆结石并急性胆囊或胆管炎11例，占10.0%；绞窄性疝2例，占1.8%。老年人急腹症临床表现不典型、病情发展迅速、就诊晚。本组患者6例入院时不能明确诊断；43例急性阑尾炎转移性腹痛仅有14例，7例无明显压痛，就诊时发生坏疽穿孔28例；16例空腔脏器穿孔中患者3例缺乏腹膜炎体征，仅表现为进行性腹胀；38例肠梗阻患者中发生肠坏死者达16例。术后96例（87.3%）顺利康复无主要并发症发生；14例（12.7%）术后合并至少一种并发症（包括死亡），主要包括肺部感染肺不张9例、心梗心衰3例、腹部切口裂开2例、吻合口漏1例、泌尿系感染6例、感染性休克1例。术后3例住院死亡，死亡率为2.7%。死亡原因分别为围术期心肌梗死2例、感染性休克1例。见表1。

表1 老年患者病种分类

3 讨论

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给患者带来严重危害，甚至死亡[4]。由于老年患者机体代偿能力和适应能力下降，腹部肌肉萎缩，对疼痛敏感性下降，在患急腹症后临床症状不能反映疾病的真正进展程度，临床表现较实际病理变化轻为其特点，造成了入院前不能很好的做到早期诊断，入院后也有较高的误诊率。本组资料6例患者入院时不能明确诊断，对疑难老年急腹症患者，行腹部B超检查可在急诊室内进行，对明确诊断有重要作用，如B超探查到直径＞6 mm的阑尾，如发现周围液性暗区，对急性阑尾炎的准确率可达71%～79%，此外B超对排除回盲部肿瘤也有重要帮助。CT对老年急腹症诊断有重要价值[5]。CT对急性阑尾炎的准确率大于87%，特异性大于95%，准确度为93%～98%。腹腔穿刺术对诊断急腹症有着非常重要的诊断价值，可根据腹穿抽出的液、量、气味、颜色以及化验结果来判断病因、病理，做出正确的诊断。当诊断虽不确定，但病情重已具有手术探查指症时，应及时手术探查，术中明确诊断同时妥善处理。

老年患者因机体细胞衰老，脏器功能减退，代偿和适应能力明显下降，且常合并多种内科基础疾病，由于合并症存在，使临床补液量及速度较难以掌握，增加了诊断和治疗的复杂性。急腹症后大量液体渗出及胃肠道丢失，使机体容易发生脱水。如不及时补充易发生水电解质紊乱。但值得一提的是在纠正液体平衡过程中不可操之过急，老年人的调节机制本来就比较慢，循环血容量的突然增加，可加重心脏的额外负担，有可能导致肺瘀血和水肿。切不可迅速纠正电解质紊乱及酸中毒而忽略了可能带来的新的危险。

在合并内科基础疾病中，尤以高血压、动脉粥样硬化性心脏病多见，本组除3例患者入院时已休克，余107例中55例血压在（180～150）/（90～110） mmHg以上（占51.4%），脉搏增快极其明显，2/3患者在100次/min以上，这些患者的心脏改变，往往影响麻醉和手术实施，这也是老年人在急腹症治疗中死亡的重要原因。因此，对于患者有心脏疾患的老年急腹症患者，特别注重加强术中、术后监护，以防心衰、心肺骤停意外。此外很多老年人伴有慢性支气管炎和肺气肿，同时因呼吸肌萎缩，影响气体交换和氧的摄入，再加上老年人卧床和运动量减少常容易并发肺部感染。所以术中术后应保持呼吸道通畅、积极肺部理疗、帮助排痰、早日下床、必要时输入白蛋白，提高血浆内胶体渗透压、减轻肺部渗出、常规给予雾化吸入，避免肺部并发症发生。

老年外科急腹症患者手术治疗原则：对于暂时诊断不清或不能手术的患者采用禁食、纠正水电解质失衡、加强营养支持及抗感染治疗，并严密监护观察，随时做好中转手术的准备。老年患者因抵抗力下降，急腹症时容易导致炎症扩散，尽早手术是降低术后并发症和死亡率的关键，因此，对于老年外科急腹症有手术指征者，只要无绝对禁忌证，均应及早手术[6-7]。年龄并非手术治疗的禁忌证。笔者认为对老年急腹症患者治疗应做好充分必要的术前准备，老年急腹症患者术前除对疾病本身应有明确的诊断外，对合并症的存在应予以充分考虑。术前应对患者日常生活的自主能力、活动情况及有关病史予以详尽的询问。除一般检查外，应将心电图、胸透、水电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、尿糖等检查列入常规。对心、肺、肾等重要脏器功能不全者，应和内科医生会诊并于术前予以必要的矫治。决不可迫于病情急重而忽略了必要的术前检查和准备，否则必将影响术后康复。

年龄并非手术禁忌，重要的是患者术前心肺肝肾功能储备状态，也就是说生理年龄更重要[8-9]。本组年龄最大的93岁坏疽性胆囊炎患者术后也顺利康复，未发生并发症。至于术式的选择笔者体会应以简单、安全、有效的手术方式为首选。手术时间的长短对老年患者的手术中死亡有明显影响，切不可为达到根治目的而贸然实施复杂的大手术。否则非但达不到治疗目的，而往往患者因承受不了大手术，长时间的打击而造成不可逆的脏器功能衰竭，加速患者死亡。所以，只要手术时机和方式选择适当，可使老年急腹症患者的治愈率大大提高。对平时已经发现，并有可能急性发生作而需手术治疗的患者，动员其择期手术，则可避免急诊手术对患者带来的更为严重的打击。

综上所述，老年急腹症患者的早期诊断与及时剖腹探查时机的选择是普外科医师越来越关注的课题。根据笔者的经验，强调对老年人生理、病理特点的深入认识，对老年人急腹症不典型的临床表现作全面分析，并强调对这类患者治疗原则的正确把握，再加上相关学科的密切协作，是提高老年人急腹症诊疗效果的重要手段。随着科学进步和医疗技术水平的提高，相信外科老年患者急腹症的诊治水平将得到长足进步。

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