腹腔镜治疗胆总管结石116例诊治分析

赵英勤 陆明 邹贵 杨启波

云南省个旧市人民医院普外科，云南个旧 661000

胆结石是常见病，约有15%～20%的胆囊结石患者同时合并有胆总管结石，以往大都需进行传统开腹胆总管探查术[1]。随着腹腔镜技术在胆道手术中的应用，腹腔镜胆总管切开探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE）是继腹腔镜胆囊切除术（LC）后腹腔镜外科的又一次飞跃，其不但具有传统开腹胆总管切开取石术直观方便的特点，同时还具有微创的优点，因此近年来迅速发展。笔者所在医院2007年7月～2010年12月对116例胆总管结石患者进行了腹腔镜胆总管切开探查取石术，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年7月～2010年12月笔者所在医院收治的214例胆总管结石患者，其中选择进行腹腔镜胆总管切开探查取石术者（LCBDE组）116例，男50例，女66例，年龄31～66岁，平均（47.4±1.2）岁；胆囊结石合并胆总管结石65例，单纯胆总管结石51例；病史1～18年，平均（4.5±0.2）年；胆总管单发结石20例，胆总管多发结石96例；胆总管下端嵌顿性结石32例；胆总管结石数量1～11枚。进行传统开腹胆囊切除胆总管切开取石、T管引流术者（OCHTD组）98例，男41例，女57例，年龄29～67岁，平均（47.1±1.5）岁；胆囊结石合并胆总管结石53例，单纯胆总管结石45例；病史9个月～16年，平均（4.3±0.4）年；胆总管单发结石17例，胆总管多发结石81例；胆总管下端嵌顿性结石19例；胆总管结石数量1～12枚。两组患者性别、年龄、病情、病程、结石特点等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术操作方法

LCBDE组患者取仰卧位，气管插管全身麻醉，建立人工CO2气腹，压力为12～14 mmHg。采用常规腹腔镜“四孔”法操作，其中右锁骨中线与剑突下穿刺孔适当下移1 cm左右，置入腹腔镜以了解腹腔内病变情况。若需同时切除病变胆囊者，则暂不切断胆囊管，逆行浆膜下切除胆囊，并通过牵引胆囊将肝脏翻向上方， 完全暴露出肝下间隙和十二指肠韧带， 找到胆总管。穿刺确定后，纵形切开胆总管，使用取石网篮经右肋缘下trocar引入，然后腹腔镜下置入胆管内取石；或使用开腹常规取石钳或置入胆道镜取石， 之后根据胆总管内的情况决定行胆总管Ⅰ期缝合或自胆总管切开处放置 T形管。术后常规放置腹腔引流管。

OCHTD组患者取仰卧位，气管插管全身麻醉下，进行传统开腹手术，其他操作同LCBDE组，术中行常规胆道镜探查。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的手术时间、书中出血量、肠蠕动恢复时间、术后住院日数、一次性结石清除率以及并发症发生例数。

1.4 统计学处理

2 结果

LCBDE组116例患者手术均成功，无中转开腹。两组患者手术均取出结石，患者无死亡，未发生严重并发症，术后恢复良好。LCBDE组与OCHTD组在术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后住院日数、术后切口感染、肠梗阻等方面相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在手术时间、术后出血、术后胆瘘、腹腔脓肿、一次性结石清除率等方面比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表 1、2。

表1 两组患者疗效比较（± s）

表1 两组患者疗效比较（± s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 肠蠕动恢复时间（h） 术后住院日数（d）LCBDE组 116 126.7±26.8 46±17 23.1±6.2 10.2±2.5 OCHTD组 98 129.2±24.6 75±23 60.8±9.0 16.8±3.1 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 两组患者并发症及一次性结石清除率比较

3 讨论

胆总管结石是常见病、多发病，在我国女性发病率高于男性，传统的治疗方法为开腹胆囊切除胆总管切开取石、T管引流术或胆囊切除、术后经十二指肠乳头括约肌切开取石术[2]，但具有创伤大、并发症较多，术后患者恢复较慢等缺陷。随着腹腔镜技术的日益发展，腹腔镜胆总管切开探查取石术逐渐应用于治疗胆总管结石，但其手术要求较高，术者应具备熟练的LC及胆道取石技术和丰富的手术经验，同时要严格遵守手术探查适用证和禁忌证。其主要适应于：①结石直径＞1 cm者超过4枚，或每一枚结石均需要碎石；②胆囊管较弯曲、过于狭长或其开口位于胆总管前壁，胆总管远端有数枚大的结石[3]。③单纯肝外胆管结石或胆囊结石或同时合并2项以上者， 尤其适用于肥胖、高龄、糖尿病等不能耐受开腹手术者[4]；④原发性或继发性胆总管结石，左右肝胆管结石，肝内小、少的胆管结石以及由胆总管结石导致急性梗阻性胆管炎，不伴休克，一般状况良好的急性期患者[5]。关于其禁忌证，蔡军等[6]认为主要有：①合并有肝内胆管结石；②Mirizzi综合征；③合并重症胆管炎；④伴发局部严重炎症，高度充血水肿或致密粘连、解剖困难者；⑤心肺功能差，不能耐受气腹压力者。本资料显示腹腔镜胆总管切开探查取石术与传统开腹手术相比，具有术中出血量少、肠蠕动恢复时间短、术后住院日数短、术后切口感染少、肠梗阻少等优点，且一次性结石清除率无明显差异。可见在严格遵守手术指征的前提下，熟练掌握其手术技巧和相关技术，是值得在临床推广应用于治疗胆总管结石的一种微创手术方法[7]。

[1] 周京高，方仁桂，王学军，等.腹腔镜胆道探查术在胆总管结石治疗中的应用 [J].肝胆胰外科杂志，2009，21（1）：63-64.

[2] 杨明君.腹腔镜治疗胆总管结石40例临床分析[J].中国现代药物应用，2010，4（11）：50.

[3] 王浩炜，吴浩荣，谷春伟，等.腹腔镜胆总管探查取石术62例临床分析[J].2005，25（5）：752-754.

[4] 殷良春，周晓初，熊沛.腹腔镜与开腹胆总管切开取石的对比研究[J].岭南现代临床外科，2009，9（1）：19-20，29.

[5] 龚道军，蒋国祯，朱建敬.腹腔镜下胆总管探查取石32例临床分析[J].肝胆外科杂志，2007，15（2）：119-121.

[6] 蔡军，龚仁华，谢坤，等.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的临床探讨[J].微创医学，2008，3（1）：24-25.

[7] 刘书强，汤治平，梁志宏，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床探讨[J].中外医学研究，2011，9（13）:108-109.