维持性血液透析患者透析中高血压的临床分析

张 静 王 梅

·论 著·

维持性血液透析患者透析中高血压的临床分析

张 静 王 梅

目的：探讨血液透析患者治疗过程中高血压的发病情况和治疗措施。 方法：回顾性分析北京大学人民医院血液透析中心2008年1月～2009年6月维持性血液透析（MHD）患者发生透析中高血压（intradialytic hypertension，IDH）的临床资料，观察加强超滤脱水、调整降压药和改变透析液钙离子浓度等方法对IDH患者透析前后及透析中血压变化的影响。 结果：131例MHD患者中23例（17.5%）发生IDH，其中18例通过加强超滤脱水后，透析前收缩压、透析3h、透析4h平均动脉压（MAP）及透析后的收缩压、舒张压、MAP均较治疗前显著下降（P＜0.05），IDH的发生率显著减低（P＜0.01）。2例患者改用钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液透析后血清钙离子浓度较调整前下降，透析前、后的血压较前降低，同时未再发生IDH。另3例患者通过调整降压药剂量和种类使透析前、后血压和IDH得到控制。 结论：容量超负荷可能是MHD患者发生IDH的主要原因，通过增加超滤、调整透析液钙离子浓度和服降压药有助控制IDH的发生。

维持性血液透析 透析中高血压 治疗 容量超负荷 透析液钙离子浓度

血液透析（HD）是终末期肾病（ESRD）患者肾脏替代治疗的重要手段。在HD过程中，随着血容量的下降，大部分患者出现血压下降，但仍有部分患者尽管透析清除了水，血压反而进一步升高，这种发生在透析过程中的高血压（intradialytic hypertension，IDH）可能与多种因素有关［1］。本研究旨在分析IDH患者的临床资料，以探讨其可能机制和防治对策。

对象和方法

研究对象 2008年1月至2009年6月在北京大学人民医院血液透析中心行维持性血液透析（MHD）治疗的患者131例，选择其中符合IDH的诊断标准［1］且透析时间＞3月者。

IDH的诊断标准 在透析过程中平均动脉压（MAP）升高＞15 mmHg即可诊断为IDH［1］。为避免单次测量值可能存在误差，参考既往的文献，本研究选择的病例均在连续12次透析治疗中出现超过8次以上的血压变化且符合上述标准［2］。

血压测量方法 患者安静休息10 min后，在非穿刺侧上肢肘上3 cm处，测量透析前及透析过程中每小时和透析结束时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP），并取连续12次透析过程中的血压数据，计算平均值（本文提及的所有血压均为连续12次透析中血压的平均值）。

干预措施 根据患者临床症状和体征判断容量负荷情况。存在容量负荷过多的患者，通过增加透析超滤量或透析频率以逐步下调干体重；无容量负荷过多的患者，根据透前、透后血钙的变化判断有无与血钙水平相关的高血压，酌情降低透析液钙的浓度；既无容量负荷过多也无与血钙水平相关者，调整降压药物的种类和（或）剂量。

观察指标 （1）患者的性别、年龄、原发病及透析龄等。（2）观察患者在连续12次透析治疗中的血压情况和临床表现，记录每次透析开始时、透析中每小时和透析结束时的SBP、DBP，计算MAP并取平均值。根据患者不同的临床情况给予相关干预措施（包括下调干体重、调整透析液钙离子浓度和调整降压药），并检测实施干预措施前后的血红蛋白（Hb），干预治疗期为3月，3月后连续记录12次透析过程中的血压变化。（3）记录患者干体重及透析液钙离子浓度的变化。（4）记录患者用药变化：包括降压药和促红细胞生成素（EPO）的剂量，采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD）分析方法［3］，以DDD为标准计算用药频度（DDDS）（DDDS=药品月消耗量/DDD）。

统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差表示，计量资料的前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料 共23例MHD患者在透析过程中血压变化符合上述标准，其中男14例，女9例，平均年龄（61.3±12.5）岁，年龄范围36～83岁。原发病包括慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病4例，高血压肾病4例，马兜铃酸肾病3例，多囊肾1例。透析龄6～84月，平均（33.7±22.1）月。透析方式为每周3次，每次4h；使用Fresenius Medical Care 4008S或Gambro AK200透析机，透析膜为三醋酸纤维膜（Nipro Sureflux 130G）或聚砜膜（Fresenius Medical Care FX60）；血管通路采取动静脉内瘘或颈内静脉半永久双腔导管；使用普通肝素或低分子肝素抗凝；血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min；应用标准碳酸氢盐透析液，透析液钙离子浓度为1.5 mmol/L；超滤脱水量为1.2～3.5 kg/次。

IDH的发生情况 131例MHD患者中有23例（17.5%）在连续12次透析中，发生了8次以上的MAP升高＞15 mmHg。23例患者中9例（39.1%）透析前血压＞140/90 mmHg，其中5例（21.7%）应用3种或3种以上降压药，符合难治性高血压的诊断标准；另外 14例（60.9%）患者透析前血压＜140/90 mmHg。该23例患者中，5例（21.7%）在发生IDH时出现头痛、头晕等症状。此外，131例患者连续观察12次透析，发生8次以上透析前后SBP升高＞10 mmHg的患者有31例（23.7%）。

治疗措施及结果 首先对23例IDH患者进行干体重的临床再评估，根据其临床实际情况采取不同的治疗措施，具体实施方案和治疗结果如下。

增加透析超滤 其中18例（78.3%）存在容量超负荷的症状或体征（如劳力性呼吸困难、水肿、胸腔积液等）的患者采取了增加超滤量、逐步下调干体重的方案。

增加透析超滤后，患者平均干体重由干预前的（67.2±10.4）kg降至（64.8±8.9）kg。该18例患者发生IDH的频率呈下降趋势，观察3月后，患者连续12次透析中IDH的发生次数由9.8±1.4降至1.9± 0.6（P＜0.01）。透析前DBP较干预前显著下降（P＜0.05）；透析3h、透析4h MAP及透析结束后SBP、DBP、MAP均较干预前显著下降（表1）。实施干预措施3个月后，这些患者应用的降压药物剂量由（5.2±1.8）DDDs降至（3.9±1.5）DDDs（P＜0.05）。

表1 18例IDH患者下调干体重前后血压变化（mmHg，±s）

表1 18例IDH患者下调干体重前后血压变化（mmHg，±s）

SBP：收缩压；DBP：舒张压；MAP：平均动脉压；与干预前比较，*P＜0.05，#P＜0.01

透析前透析后SBP DBP MAP SBP DBP MAP干预前136.5±15.8 74.8±9.6 95.4±9.2 165.9±14.5 91.6±13.1 116.4±12.1干预后 126.9±11.1*72.4±10.0 90.6±9.2 126.1±12.0#72.8±9.3#90.6±7.9#透析中透析1h MAP 透析2h MAP 透析3h MAP 透析4h MAP△MAP（透析后MAP-透析前MAP）96.7±7.2 104.3±9.7 118.3±15.6 113.8±13.9 21.0±6.9干预后 87.4±8.5 95.4±10.2 97.5±8.3*90.3±10.2#5.2±2.4干预前#

调整透析液钙离子浓度 分析其余无容量超负荷表现、未实施增加透析超滤患者透析前后电解质的变化发现，透析前后钠离子浓度均无显著变化，其中2例出现了透析后高血钙，血钙浓度分别从透析前2.12 mmol/L、2.03 mmol/L升至2.59 mmol/L和2.48 mmol/L。将这两例患者的透析液钙离子浓度由1.5 mmol/L改为1.25 mmol/L，结果显示其透析后血清钙离子浓度较前有所下降，连续观察12次透析治疗中均未出现IDH。

调整降压药物 其余3例患者，在充分透析脱水及维持透析前后离子浓度稳定的基础上仍存在IDH。我们对其降压用药情况进行了分析和调整。

首先增加了肾素-血管紧张素系统（RAS）拮抗剂及交感神经系统阻滞剂的剂量或种类。其中1例将缬沙坦剂量加倍；另1例在应用RAS拮抗剂的基础上加服卡维地洛。此外尚考虑到了HD对于降压药物的清除。1例停服可被HD清除的美托洛尔，改服不被清除的卡维地络。该3例患者经过调整降压药物后，透析前、透析后血压均较前下降，透析中未发生IHD。

干预前后患者血红蛋白及EPO剂量 23例IDH患者的平均Hb水平干预后较干预前有显著升高［（113.5±10.9）g/L vs（104.2±9.6）g/L，P＜0.05］；干预前后应用的 EPO剂量无明显差异［（7 000.0±2 538.6）U/周vs（7 350.0±1 944.4）U/周，P＞0.05］。

讨 论

水钠潴留是导致ESRD患者发生高血压的最主要因素。因此，HD作为ESRD患者重要的肾脏替代治疗手段，通过清除体内潴留的水和钠，常常能控制患者血压。然而，一部分患者尽管通过HD清除了水分，血压反而进一步升高。当患者在透析过程中或透析结束时MAP升高＞15 mmHg、或者透析前后SBP升高＞10 mmHg、出现与超滤脱水相关的反常性血压升高时，则可定义为IDH［1，4］。由于对IDH的定义尚无统一认识，关于其确切的发生率，文献报道并不一致［1］。Dorhout Mees的研究提示透析过程中5%～15%患者可发生IDH［5］。考虑到患者透析后的瞬时血压值可能会受血容量及离子水平的变化甚至下机回血等多种因素的影响，而且为了避免单次测量可能存在的误差，因此在目前对于IDH的定义尚无统一意见的情况下，本研究参考了既往的临床研究［2］，选取了如下诊断标准：连续观察12次透析治疗，当出现超过8次的血压变化符合MAP升高＞15 mmHg时，则考虑为发生了IDH。IDH的发生对于透析患者预后的影响正在日益受到关注［4，6］。透析后血压显著增高的患者心血管死亡率增加［7］。Inrig等［8］研究表明，透析中血压升高比血压下降的患者具有更高的短期住院率和死亡率；此外，在透析前SBP低于120 mmHg的患者中，发生IDH的患者两年生存率显著下降［9］。因此，合理地防治IDH对提高透析患者的生活质量及改善患者预后具有重要意义，而目前国内外对于IDH的研究较少。

本研究发现，在131例 MHD患者中，23例（17.5%）在透析过程中MAP升高＞15 mmHg，而SBP在透析前后升高＞10 mmHg的患者更高达31例（23.7%），提示IDH并非少见。23例IDH患者中，5例（21.7%）存在着透析前的难治性高血压；14例（60.9%）表现为透析前血压正常，但由于IDH影响了透析的顺利进行，因而这些透析前血压正常的患者同样值得重视。

既往的研究结果表明，多种因素可能参与导致了IDH的发生。主要包括以下机制［1，10］：（1）容量超负荷；（2）超滤脱水导致的心输出量增加；（3）肾素-血管紧张素系统激活；（4）交感神经系统活性增高；（5）某些血管活性物质的作用，如一氧化氮（NO）、内皮素1（ET-1）和非对称性二甲基精氨酸（ADMA）等；（6）透析液某些离子浓度的影响；（7）超滤脱水后的血液浓缩；（8）透析对降压药物的清除；（9）血管内皮功能及动脉僵硬度的影响。

在本研究中，78.3%（18/23）的患者加强超滤脱水后IDH的发生率明显降低；观察这些患者3月后的血压情况，发现透析前SBP、透析3h和4h MAP及透析后SBP、DBP、MAP均较前明显下降。提示容量超负荷既与透析患者透析前、透析后高血压的发生密切相关，同时也与IDH相关。透析过程中，通过超滤脱水可使血压下降［11］。然而，血压的变化与血容量的减少并非完全呈线性关系。有趣的是，在一部分容量超负荷的患者中，随着超滤脱水，血压并未出现下降、而呈现出反常性升高［12］。部分原因可能与超滤脱水后心输出量增加有关［13］。结合心脏的心室功能曲线（Frank-Starling曲线）（图1），推测这些患者的心脏功能状态起初处于Frank-Starling曲线的升支，随着容量负荷的减轻，心室舒张末期压力下降，心肌收缩力增强，从而心输出量增加，使血压上升；经过充分透析或适量脱水，心室舒张末压持续下降，沿曲线左移，逐步过渡至降支，心输出量及血压可渐恢复正常。

图1 Frank-Starling曲线［1］

另外，HD对于某些种类的降压药的清除，也可能与这种透析过程中血压的反常升高有关。本研究中有3例患者通过增加透析前降压药剂量或种类，减少了IDH的发生。此外，在快速脱水过程中，肾素-血管紧张素系统及交感系统的过度激活、NO和ET-1等血管活性物质的平衡失调，也可能导致患者发生IDH。因此，选择可抑制肾素-血管紧张素系统和交感系统活性的药物（例如血管转换酶抑制剂、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂），可能有助防治部分HD患者的IDH［1，14］。

非容量超负荷的患者可能存在其他机制导致IDH的发生，其中透析液的离子成分可对透析中的血压变化造成影响。随着透析过程中血钙离子浓度的升高，可导致心肌收缩力增强、心输出量增加与及外周血管阻力的增加，从而可能引起透析过程中血压的升高［1］。本研究中，2例无明显容量超负荷的征象，我们对透析液钙离子浓度进行了调整，采用了钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液3月后，患者透析后血清钙离子浓度明显下降，透析前、透析后的血压较前降低，同时未再发生IDH。

此外，有效控制IDH后患者Hb水平较治疗前显著升高。在干预前后所应用的EPO剂量并无显著差异。考虑患者血压的控制和Hb的变化并非与EPO的使用剂量相关。而这些患者Hb水平的变化可能主要与大部分患者的容量负荷有所减轻有关。通过加强超滤后，患者水钠潴留情况改善，一方面使血液较前浓缩，可使Hb和红细胞比容升高；另一方面，容量超负荷的纠正，可改善体内微炎症状态，对EPO的敏感性增加［15］，从而有利于改善贫血。

本研究尚存在一些不足之处。此为单中心的回顾性研究，观察的IDH例数较少，其中调整钙离子浓度和降压药的患者分别2例和3例，仅代表个别现象。且钠离子在IDH发病中也起重要作用，本研究并未着重提及。另一方面，这也提示了容量超负荷是导致IDH的最主要因素；透析患者发生IDH，可能是容量负荷过重的一个信号［16］，应首先进行干体重的临床再评估。

事实上，IDH的原因较复杂，常并非单一因素导致，在充分透析的基础上，还需要考虑药物、透析液离子浓度等多种影响因素。

本研究结果提示，加强控制患者的水钠摄入、维持理想的干体重是防治IDH的首要措施。由于患者透析间期的水钠摄入控制不佳，以及在制定透析方案时对患者干体重判定的不准确，导致了不少患者未能达到理想的干体重。因此，除了应加强对患者的教育，严格限制水盐摄入、控制体重增长之外，还应根据患者的营养状态、水肿情况或借助生物电阻抗、血容量监测等方法准确评价干体重。同时，应选择合适的透析液钙离子浓度、合理地应用降压药物，综合防治IDH，改善透析患者预后。

由于目前国内外对于IDH的定义尚未统一，因此选取不同的诊断标准，IDH的发生率有所不同，从而也可能对其他的研究结果造成影响。我们一方面将继续就IDH的发生情况深入研究和验证；同时也期待未来出现更多的临床证据，以助确立更为合理且有意义的诊断标准，更好地防治IDH。

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C linical analysis of intradialytic hypertension in maintenance hemodialysis patients

ZHANG Jing，WANGMei
Department of Nephrology，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China Corresponding author：WANGMei（E-mail：wangmei1949@163.com）

Objective：To analyze the clinical data of intradialytic hypertension（IDH）and its management in patients with maintenance hemodialysis（MHD）. M ethodology：The clinical records of twenty three MHD patients with intradialytic hypertension in a single blood purification center in the past18 monthswere retrospectively studied.They were treated with repeated intensive ultrafiltration（UF），dialysate of lower calcium concentration or adjustment of antihypertensivemedications.The outcomes of the therapeutic measures were analyzed. Results：In our study，23（17.5%）of 131 maintenance hemodialysis patients had IDH.After a treatment period of intensive UF，predialysis systolic blood pressure（SBP），intradialysis mean arterial blood pressure（MAP），postdialysis SBP，diastolic blood pressure（DBP）and MAP（P＜0.05 or P＜0.01）decreased respectively in 18 patients，with a significantly decreased incidence of IDH（P＜0.01）.The dialysate containing Ca2+1.25 mmol/L deceased predialysis and postdialysis BP and controlled the IDH in 2 patients.In 3 patients of adjusted antihypertensive drugs dosage or types，both predialysis BP and postdialysis BP were controlled，with the absence of IDH. Conclusion：Volume overload may play a major role in the pathophysiology of intradialytic hypertension in maintenance hemodialysis patients.Rigid regulation of intravascular volume，adjustment of antihypertensive medications and change of electrolyte in dialysate may favorable in control of intradialytic hypertension.

maintenance hemodialysis intradialytic hypertension treatment volume overload calcium concentration in dialysate

2011-07-22

（本文编辑 逸 沐）

北京大学人民医院肾内科（北京，100044）

王梅（E-mail：wangmei1949@163.com）

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