老年钙化性心脏瓣膜病与动脉粥样硬化危险因素的关系

张消克 王杰萍 赵燕

老年钙化性心脏瓣膜病(SCVD)也称为老年退行性心脏瓣膜病，可造成瓣膜狭窄和(或)关闭不全、心律失常、感染性心内膜炎、左室流出道梗阻、动脉栓塞、心脏扩大及充血性心力衰竭等并发症，从而影响患者的生命质量，成为老年心脏瓣膜置换术的病因之一。目前关于钙化性心脏瓣膜病的发病机制尚不明确，但普遍认为多种因素参与了其病变过程，一些学者认为主动脉瓣钙化和动脉粥样硬化有相同的病理生理机制［1］。本研究对SCVD与动脉粥样硬化危险因素的关系进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2006年1月至2007年12月期间住院患者共176例，基础疾病为呼吸道感染、消化道疾病、心脑血管疾病、肿瘤等。均除外风心病、换瓣术后及感染性心内膜炎患者。从住院病历中记录患者年龄、性别、吸烟史、有无高脂血症、高血压、糖尿病及冠心病。

1.2 超声心动图检查 采用HP Sonos 5500彩色多普勒超声诊断仪检查，心脏瓣膜钙化的诊断标准［2］:超声心动图见瓣膜增厚，回声增强，瓣叶活动受限，开放幅度减小。记录心功能指标左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)进行比较分析。依据超声心动诊断为SCVD的94例患者为瓣膜钙化组，其中男52例，女42例，年龄52～87岁，平均(71.6±11.45)岁。无瓣膜钙化82例患者为对照组，其中男52例，女30例，年龄51～81岁，平均(65.12±15.17)岁。

1.3 生化指标 所有患者入院后第一次清晨，空腹12 h后，取肘静脉血，用日本日立公司 717OS2 12SE全自动生化分析仪测定血清中三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、C 反应蛋白(CRP)、血钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(ALP)水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件分析处理，计量资料结果以±s表示，2组均数间比较用t检验，计数资料结果以构成百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。以心瓣膜是否钙化为因变量，年龄、性别比、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、血Ca、血P、血ALP等9项动脉粥样硬化危险因素为自变量，进行多因素(二分类)logistic回归分析。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较 瓣膜钙化组较对照组年龄增高(P＜0.01)，患高血压、高脂血症及冠心病增多(P＜0.05或P＜0.01)，性别、吸烟、患糖尿病方面无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 2组基本资料的比较

2.2 2组患者实验室及超声资料的比较 瓣膜钙化组与对照组比较，TC、LDL－C水平明显增高，有显著差异(P＜0.05或P＜0.01);心功能指标LVEF减低，LVDD增加，有显著差异(P＜0.01或P＜0.05);CRP、TG、HDL－C、Ca、P、ALP 无显著性差异(P ＞0.05)。见表2。

2.3 回归分析 经logistic逐步回归分析，结果显示年龄、高脂血症和高血压是SCVD发生的危险因素，其他因素对其发病的影响无统计学意义。见表3。

表2 2组实验室及超声指标的比较(±s)

表2 2组实验室及超声指标的比较(±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05，＊＊P ＜ 0.01

项目 瓣膜钙化组(n＝94) 对照组(n＝82)CRP(mg/L)4.10±1.07 4.03±0.71 TG(mmol/L) 1.88±1.07 1.65±0.85 TC(mmol/L) 4.86±1.20* 4.53±0.91 LDL－C(mmol/L) 3.03 ±0.72＊＊ 2.78 ±0.80 HDL－C(mmol/L) 1.12 ±0.31 1.23 ±0.39 Ca(mmol/L) 2.22±0.13 2.34±0.71 P(mmol/L) 1.05±0.19 1.13±0.37 ALP(IU/L) 69.36±24.50 74.43±17.53 LVEF(%) 46.05±17.13＊＊ 58.97±15.82 LVDD(mm) 56.31±9.87*52.31±8.46

表3 SCVD发生的危险因素logistic回归分析结果

3 讨论

随着世界人口老龄化，老年疾病越来越受到重视，SCVD可出现瓣膜关闭不全和狭窄，由于可能并存的心肌硬化引起顺应性降低，心室压力、容量负荷增加而导致心室、心房扩大，尤其是左房、左室扩大，左房、左室压力升高，继而可引起肺静脉高压和肺动脉高压，最终可累及右心，导致血流动力学改变［3－4］。本研究瓣膜钙化组与对照组比较，心功能指标 LVEF减低，LVDD增加，有显著差异，提示SCVD患者心功能衰退，有左心室重构倾向，与相关报道符合，所以如何更好地预防心脏瓣膜钙化的发生，控制病情进展，关注其病因及发病机制已逐渐成为临床新课题。

国外一些学者认为主动脉瓣硬化和动脉粥样硬化有相同的病理生理机制［1］，研究发现≤75岁的老年人经胸壁超声心动图检测到主动脉瓣钙化对识别其存在冠状动脉疾病是一种有效的、无创的指标，表明SCVD与动脉粥样硬化有一定相关性。Acarturk等［5］研究了一组由冠状动脉造影确定的123例冠状动脉硬化(CAD)和93例非CAD，结果是二尖瓣钙化(MAC)和主动脉瓣钙化(AVC)识别CAD的敏感度和特异度分别为60.2%、55.9%和74.8%、52.7%，阴性和阳性预测值分别为51.5%、64.3%及61.3%、67.6%。MAC的阳性预测值大于性别、高血压、高胆固醇血症。AVC的阳性预测值高于性别、高血压、家族史和高胆固醇血症。MAC和AVC的阴性预测值比除糖尿病外的所有危险因素更大。国内有研究发现老年人心脏瓣膜钙化与动脉粥样硬化的易患因素高血压、糖尿病、高胆固醇症等也密切相关［6］。

那么动脉粥样硬化的危险因素与SCVD的发生有怎样的关系呢?研究显示，心脏瓣膜钙化患者组与对照组比较，年龄增高，患高血压、冠心病及高脂血症增多，TC、LDL－C明显增高;logistic逐步回归分析的结果表明，血压、年龄和高脂血症等动脉硬化指标也是心脏瓣膜钙化发病的危险因素。

随着年龄的增加，SCVD的发病率大大增高，这一点已经得到了共识，有些研究发现年龄≥55岁是该病的独立危险因素，也有研究将年龄定在≥60岁或≥50岁［4，7］。高血压可以使瓣膜受力增加，高速的血流冲击易造成瓣环的损伤，引起组织变性、加速了钙化的过程。值得重视的是，高脂血症可以引起SCVD的过程。在SCVD病变早期及持续进展中，来源于血浆的脂质在瓣膜钙化处持续聚集。这种脂质进入瓣膜间质被氧化，具有高度的细胞毒性，作用于内皮细胞及瓣膜成纤维细胞，同时激活炎性细胞并启动钙化过程［8］。目前在循证医学中，已有多项临床试验提到血脂水平与SCVD发病相关联。Chui等［9］发现:AVC并主动脉瓣狭窄的患者体内胆固醇浓度明显高于心脏瓣膜无钙化的患者，LDL－C水平的增高强烈影响AVC和冠状动脉钙化的进程，提示降脂治疗可以减缓AVC的进展。Stritzke等［10］从德国居民随机抽样953位(年龄25～74岁)，先确定风险因素，追踪调查10年后，SCVD在总人口中有非常高的患病率(28%)，并与长期暴露于高胆固醇水平和主动吸烟有关。

SCVD是老年人心力衰竭的原因之一，但其起病隐匿，是一个渐变过程，临床早期缺乏特征性的症状和体征，易漏诊。本研究提示高血压、高脂血症为SCVD的危险因素，应给予充分重视，有助于我们早期防治SCVD，以改善老年人心力衰竭的预后。

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