老年人上消化道内镜检查的特点

张秋生 崔惠敏 阮巍山 刘倩怡 肖 玲

(中山市人民医院消化内科，广东 中山 528403)

随着社会老龄化的到来，老年人消化系统疾病的诊断和治疗是临床医师面临的又一新课题。随着增龄，老年人胃食管反流病(GERD)、消化性溃疡(PU)、胃癌等上消化道疾病变得更为普遍和严重，而其病后的症状和体征常较轻微或不典型，易于延误诊断，影响治疗和预后〔1〕。本研究的目的是探讨老年人上消化道内镜检查(UGE)结果的特点及与中青年人的差异。

1 病例和方法

1.1 病例 自2007年1月至2009年12月因消化道出血、反酸嗳气、胸骨后疼痛、胃灼痛、吞咽困难、纳差消瘦、呕吐、不明原因上腹痛等消化道症状及不明原因贫血，在我院行UGE的18～91岁住院和门诊病人共28 694例，男15 203例，女13 491例。其中老年人2 974例(老年组)，男1 637例，女1 337例，年龄61～91岁，平均(69.3±8.1)岁;中青年人25 720例(中青年组)，男13 566例，女12 154例，年龄18～60岁，平均(43.6±15.8)岁。UGE前排除心血管、肺胸疾患引起的胸痛。

1.2 方法 UGE诊断标准参照文献〔2〕。上消化道息肉、食管溃疡和胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、肿瘤，以及部分糜烂性胃炎、食管炎和十二指肠溃疡(DU)的诊断均经组织病理学证实。通过计算机对我院2007年1月至2009年12月的UGE报告储存资料，分老年组与中青年组，按UGE诊断名称逐条进行检索，对两组UGE诊断结果进行统计学分析。

1.3 统计学方法 采用χ2检验行组间比较。

2 结果

2.1 食管、贲门病变 两组病例食管贲门病变结果见表1。与中青年组比较，老年组食管炎、食管裂孔疝、食管静脉曲张、食管异物、食管吻合口炎的发生率均显著增高(P＜0.001)，两组间食管溃疡、贲门息肉、贲门黏膜撕裂症的发生率无显著差异(P＞0.05)。

2.2 胃、幽门溃疡 两组病例胃、幽门部溃疡病变结果见表2。老年组胃窦溃疡、胃角溃疡、残胃溃疡发生率均显著高于中青年组(P＜0.001)，杜氏(Dieulafoy)溃疡(P＜0.01)和胃体胃底部溃疡(P＜0.05)的发生率亦较中青年组高，老年组胃溃疡合计发生率、复合性溃疡发生率显著高于中青年组(P＜0.001)，幽门管溃疡的发生率两组无显著性差异(P＞0.05)。

2.3 胃的非溃疡性病变 两组病例胃的非溃疡性病变见表3。老年组慢性萎缩性胃炎、胃窦息肉、残胃炎、胃石症发生率均较中青年组显著增高(P＜0.001)，胃底静脉曲张发生率高于中青年组(P＜0.05)，糜烂性胃炎、胃体胃底部息肉的发生率两组间无显著性差异(P＞0.05)，浅表性胃炎、胆汁反流性胃炎发生率显著低于中青年组(P＜0.001)。

2.4 十二指肠病变 两组病例十二指肠病变结果见表4。从表4可见，老年组十二指肠息肉、十二指肠憩室的发生率显著高于中青年组(P＜0.001)，十二指肠球炎、十二指肠球部溃疡和十二指肠球后溃疡的发生率在两组间无显著差异(P＞0.05)。

2.5 上消化道癌 两组上消化道癌结果见表5。老年组食管癌、贲门癌、胃窦癌、胃角癌及胃体胃底部癌、十二指肠癌的发生率均显著高于中青年组(P＜0.001)，老年组上消化道癌的总发生率显著增高(P＜0.001)。

表1 两组病例食管贲门病变构成比较

表2 两组病例胃幽门部溃疡构成比较

表3 两组病例胃部非溃疡病变构成比较

表4 两组病例十二指肠病变构成比较

表5 两组病例上消化道癌构成比较

3 讨论

老年人消化道生理退化、器官功能减退、储备能力降低，发病时临床表现、预后等方面与非老年人有所不同。老年人病后症状、体征与发病形式常不典型，主诉与临床表现常不可靠，化验结果受多种疾病和治疗的非特异性影响，指标也不稳定，恶性肿瘤发生率增高，因而容易误诊、漏诊，影响治疗和预后，在发病早期正确诊断、判断疾病进展更多地依靠各种检查。老年人食管结构和功能改变使GERD发病率增加，且常表现为症状轻微、但黏膜损害严重，反流、吞咽困难、胸骨后痛等不典型症状多;老年人PU患病比例呈增高趋势，且以胃溃疡多见，症状不典型，缺乏规律性疼痛、多以上腹部饱胀不适等消化不良症状为主，高位溃疡、巨大溃疡、复合溃疡及多发性溃疡多见，并发症多，易发穿孔、幽门梗阻，上消化道出血达43%、常有再发出血，上消化道出血不易控制，易诱发多脏器功能衰竭，病死率较高;老年人恶性肿瘤的死亡率在死因中已上升至第一位，且呈逐年上升的趋势，胃癌是老年人最常见的恶性肿瘤，食管癌在老年人中也很常见，无症状的潜伏期癌较多，临床表现不典型，死于并发症者多见〔3〕。美国医生Cooper等〔4〕对2 592例PU出血的老年患者中1 854例在发病1天内进行急诊UGE，研究显示急诊UGE是住院日减少、外科手术率降低的独立相关因子，但与30天内死亡率无明显关系，提示急诊UGE使PU出血的老年人上消化道出血疗效增加、外科手术率降低，潜在地改善了出血的控制，认为除非有特别的禁忌证存在，上消化道出血的老年人应常规进行急诊UGE。也有学者认为〔5〕，老年人是一个较为特别的群体，其生理储备功能降低、伴发病较多，对内镜检查的耐受性较差、并发症常较年轻的成年人更为严重，内镜检查对老年人消化道疾病的诊断和治疗有重要作用，但内镜医师在老年人的内镜检查前和施行中均须给予特别的关注，应强调检查适应证的选择、检查中谨慎操作、并予专门的监护和对异常情况的干预。Gu等〔6〕比较了经鼻胃镜检查与经口胃镜检查对受检查者心率、血压、血氧饱和度和心电图的影响，发现经鼻胃镜检查对心血管的影响较小，对有高血压的老年人相对安全。Pilotto等〔7〕对840例反流性食管炎连续病例的临床及UGE特点进行研究，发现老年人典型的GERD的症状如胃灼痛、反酸及上腹部痛的发生率显著低于非老年人，而其他症状如厌食、体重减轻、贫血、呕吐、吞咽困难的发生率却明显增加，老年人反流性食管炎症状不典型、无特征性，临床医师须认识到该人群反流性食管炎的非特异性表现及潜在的严重性。Ruigomez等〔8〕对7 159例新近诊断GERD者进行研究，805例首次就诊时接受UGE，其中73%的患者内镜发现有食管损害，食管损害的内镜发现在老年男性、有PU病史或上胃肠道出血者中显著增多，多因素分析提示男性、年龄增大及上消化道出血史是食管并发症的危险因子。Salo等〔9〕研究了10 061例因上消化道疾病初诊时UGE结果，有吞咽困苦、体重减轻、上消化道出血、贫血和呕吐等报警症状者占13%(1 310例)，恶性肿瘤检出率0.7%(72例)，肿瘤发生率在55岁前为0.3%(13例)、超过55岁者为1.1%(59例)，分析显示报警症状、年龄、男性与胃肠道恶性肿瘤有显著相关性，在初次UGE开放性评估的病人中胃肠道恶性肿瘤的总数不多，但有报警症状者肿瘤危险度增加5～6倍，因而有报警症状者均应没有延迟地做UGE;年龄增加1岁肿瘤危险度增加7%，但须做UGE的年龄界限尚难断言。

本组资料显示，老年人上消化道病变与中青年人有明显不同的特点。老年组食管炎、食管裂孔疝、食管异物、食管胃底静脉曲张、食管吻合口炎、萎缩性胃炎、胃窦息肉、胃石症、十二指肠息肉、十二指肠憩室的发生率均显著高于中青年组，胃窦溃疡、胃角溃疡、胃底溃疡、复合性溃疡、杜氏(Dieulafoy)溃疡、残胃溃疡等胃溃疡的发生率及食管癌、贲门癌、胃窦癌、胃角癌、胃体胃底部癌及十二指肠癌等上消化道癌的发生率增高更为显著。老年组食管溃疡、贲门息肉、贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、幽门管溃疡、胃体胃底部息肉、十二指肠球炎、十二指肠球部溃疡和十二指肠球后溃疡的发生率与中青年组无显著性差异，浅表性胃炎、胆汁反流性胃炎发生率显著低于中青年组。老年组反流性食管炎、食管裂孔疝发病率明显升高，与老年患者随着增龄食管运动改变，食管下括约肌松弛不全和食管扩张减退有关，老年人的多病性、服药种类多、服药剂量较大，常会导致食管的损伤、形成食管炎。老年组胃溃疡发生率明显增高，一方面老年人因增龄的生理变化，胃黏膜功能退化，黏膜下血管粥样硬化使胃黏膜供血减少，胃肠道黏膜屏障保护作用削弱、再生能力下降，幽门螺杆菌(HP)感染率增高，易于溃疡发生;另一方面老年人的多病性，同时服药种类常较多，导致胃黏膜的损伤，更是胃溃疡易于发生的促进因素。老年人PU发生的不利因素增多，但本组资料显示DU发生率与中青年组无显著性差异，可能的解释是:DU的发生主要与胃酸分泌增高相关、而老年人的胃酸分泌减少。本组资料显示在老年组上消化道癌的发生率显著升高，与文献中随着年龄增大发生肿瘤的危险也增大的结论一致〔3，8〕，说明上消化道癌的致癌因素和促癌因素的作用要经过一个长期的累积过程，即人体正常细胞癌变的过程是一个从量变到质变的过程，上消化道黏膜在某些致癌物质触发作用下引起细胞变化、细胞遗传物质DNA的变异，在一些促进因素如免疫系统变化、慢性刺激及炎性刺激或致癌物质的长期重复作用下活跃增生，进一步发展为癌前病变及癌变〔10〕。胃肠道息肉常被视为癌前病变，本组资料中，老年组胃窦息肉发生率显著高于中青年组，与老年组不同部位胃癌的发生率均显著较高是一致的，说明胃窦息肉与胃癌的发生有相关性;但胃体胃底部息肉的发生率两组无显著性差异，提示胃体胃底部息肉与胃癌发生无明显关系，与文献报告胃底腺息肉与HP感染及胃的恶性肿瘤无相关性的结果一致〔11，12〕。

在临床实践中发现，老年人上消化道疾病症状不典型，常常并存其他系统疾病，仅凭主诉和一般检查易于误诊，临床疗效没有中青年人那样理想，容易延误诊治。老年人食管炎、食管裂孔疝、食管胃底静脉曲张、胃溃疡的发生率均显著增高，尤其是上消化道癌的发生率增高更为显著。因而，老年人出现不明原因的上消化道不适症状，尤其是非心源性胸痛、消化道出血、纳差消瘦、吞咽困难、呕吐、不明原因上腹痛和贫血者，除非有特别的禁忌证存在，均应当尽可能早地做UGE，以尽早明确诊断、提高治疗的准确性和有效性，但检查前应了解患者的心血管功能、呼吸功能及全身状态，个体化评估患者对UGE的耐受情况，进行必要的术中监护，对有高血压和心血管病的老年人可选择经鼻胃镜检查，以达到既能尽早确诊又确保患者安全、减少患者的病死率、改善生存质量的目标。

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