后前路联合手术治疗严重颈椎退行性疾病

赵家驹,崔长杰,杨璐璐,马韬,刘辉

(沈阳中大骨科医院骨科,辽宁 沈阳 110024)

多数颈椎退行性疾病通过单纯前路或者后路手术即可获得较好的减压效果,很少需要前后联合入路进行治疗。但对多节段颈椎管狭窄并发较大颈椎间盘突出或前方压迫(脊髓前方致压物超过椎管矢状径的 50%)的病例,单纯前路或后路手术难以获得充分减压。自 2006年以来,我们对 17例患严重颈椎退行性疾病的患者采用了后前路联合手术,临床疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 17例 ,男 11例 ,女 6例;年 龄 46～72岁,平均 56.3岁。术前诊断脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄 8例,多节段脊髓型颈椎病 6例,颈椎后纵韧带骨化症 3例,其中脊髓型颈椎病病例中合并神经根型颈椎病 5例。3例采用分期后前路手术,14例采用一期后前路手术。

1.2 手术方法 本组一期后前路手术病例,首先俯卧位行后路 C3～ C7单开门椎管扩大成形术,术中剥离两侧椎旁肌,显露椎板及关节突,适当去除部分棘突。棘突根部打孔并预置粗丝线,两侧椎板外缘开槽,在颈髓压迫症状和体征较重侧或影像学显示颈髓受压较重侧作为开门侧,将棘突根部缝线缝合到铰链侧后外侧的关节囊和肌肉附着点上,以保持椎管开门状态。关闭切口后改仰卧位,右颈前横切口或斜切口,根据病变情况行病变节段的椎间盘切除或椎体次全切除,切除后纵韧带,作椎管前方减压,然后行自体髂骨块或钛网植骨,前路钛板固定。3例分期后前路手术患者,后路单开门椎管扩大成形术后,最短的半年后神经功能恢复欠满意,M RI显示脊髓前方仍有压迫,二期进行前路手术。

2 结 果

无围手术期死亡及神经功能加重病例。术后发生脑脊液漏 2例,轴性疼痛 2例,均经积极处理、治疗后痊愈。术后随访 13例,随访时间 4～ 42个月。随访期间未发生植骨块脱出、内固定松动和再关门现象,全部获骨性融合。神经功能恢复采用日本矫形外科学会评分标准,术前为 5～13分,平均(8.3± 2.28)分 ;术后增加至 9～14分 ,平均 (13.1± 1.27)分;手术前后评分差异显著(t=11.5,P＜0.01);脊髓功能改善率为 66.5%。伴有神经根症状的 5例脊髓型颈椎病 V AS评分由术前的 6～9分、平均 7.5分降至术后的 1.5～ 3.1分、平均 2.3分。其中 7例术后 M RI复查显示颈髓减压良好(见图 1～ 5),但术前 T2加权像显示脊髓有明确高信号区的5例,术后高信号区仍然存在。

图1 术前影像学资料示 C3～7多发间盘突出

图2 术后影像学资料示椎管已扩大,脊髓压迫已减除

3 讨 论

图3 术前 X线片示椎管矢状径占椎体矢状径的 70%

图4 术前 M RI示 C5～6间盘突出伴发育性颈椎管狭窄,脊髓前方明显受压

图5 术后 X线片示椎管已扩大,前路减压,植骨内固定良好

3.1 关于前路或后路手术 对脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症或 2种以上病变合并存在的颈椎退行性疾病,其手术入路选择虽然不尽相同,但是一般通过单纯前路或后路手术均能获得较好的临床疗效。我们手术治疗的病例中,当以 1～2个节段颈髓前方受压为主要致病因素时,采用前路手术直接解除压迫;对于多节段脊髓型颈椎病或伴发育性或退变性椎管狭窄时,一般选择后路单开门椎管扩大成形术;后路手术时,对伴有节段性不稳的病例则在后路单开门椎管扩大成形术的同时行颈椎侧块或经椎弓根内固定术,术后效果满意。

但对于严重颈椎退行性疾病,在椎管狭窄的同时伴有前方较重的脊髓压迫,其局部压迫大于椎管矢状径的 50%时,后路手术虽然可以直接去除脊髓后方致压物,但是对脊髓前方的压迫来说,是通过脊髓后移离开前方致压物以及椎管容积扩大来获得间接减压,其减压程度有限。有的作者[1]对椎管成形术后脊髓的后移程度进行测量,C5水平脊髓后移最多,在此水平脊髓平均后移 2.8 mm左右,其他节段硬膜囊向后退让的程度更为有限,故前方压迫严重时仅采用后路手术脊髓减压不充分。当椎管前方压迫物巨大、或合并椎管狭窄时,尤其对于骨性致压物来说,如仅行前路手术,由于椎管的有效容积消失、硬膜囊和脊髓高度受压、致压物切除困难,勉强切除会对脊髓造成严重干扰、使脊髓损伤的概率增大。而先行后路减压,颈髓后方空间加大、脊髓硬膜囊后移,使脊髓前方致压物对脊髓的压力减低,给前路手术创造一个宽松的手术操作空间,在此基础上再行椎管最大受压节段的前路减压,可增加前路手术的安全性、降低单纯前路手术可能导致脊髓损伤的风险[2,3]。后路手术后前路手术的实施,通过椎间撑开植骨、固定,还可以获得术后即刻稳定性,同时有利于改善颈椎曲度和增加硬膜囊后移 ,提高减压效果。所以,近年来不少作者主张后前路联合手术治疗严重颈椎退行性疾病[2-6],使前后路手术协同作用来达到脊髓的充分减压,以期获得最大的脊髓功能恢复。

本文 3例分期后前路手术中,2例椎管发育性狭窄合并脊髓型颈椎病,1例后纵韧带骨化症,脊髓前方压迫严重,压迫最严重节段的致压物矢状径均超过椎管矢状径的 50%,采用后路椎管减压术后神经功能有所恢复,但恢复不满意。M RI显示颈髓前方仍有压迫,二期又进行了前路手术,术后脊髓功能又有一定程度的改善。

3.2 分期或一期后前路联合手术的选择 对于颈髓前后方受压严重的患者,有的作者主张先行后路再行前路的分期手术治疗[7,8]。其优点是后路术后可以观察患者的恢复情况,然后再决定是否还需要前路手术,同时对全身情况差的老年患者可以避免一期后前路联合手术创伤大、时间长带来的风险,较为安全。但是对于后路手术效果不佳的患者二期再行前路手术,总住院时间和费用都会增加,恢复时间延长,不利于脊髓功能的恢复,同时也使患者的心理负担加重[3]。结合本组病例及文献报道,我们认为,如果颈髓前后方压迫严重,通过影像学观察估计单纯前路或后路减压不能充分解除压迫,在患者全身状态允许的情况下,最好选择一期后前路联合手术,从而获得最佳的减压效果。

3.3 一期后前路联合手术适应证的掌握 颈椎一期后前路联合手术既可以解除后方致压物和椎管容积小而导致的脊髓压迫,又可以解除前方致压物对脊髓和神经根的压迫,减压彻底,同时也可以减少单纯后路术后 C5神经根病的发生率。参考相关文献[5,6,9],该术式适应于下列情况:a)患者有典型的颈脊髓受压症状,且进行性加重。b)患者全身情况较好,能耐受手术。c)脊髓型颈椎病合并黄韧带肥厚或钙化致脊髓前后受压严重;脊髓型颈椎病脊髓前方压迫严重合并发育性颈椎管狭窄;多节段脊髓型颈椎病伴局部脊髓、神经根前方严重压迫;连续型后纵韧带骨化伴节段性脊髓前方严重压迫;节段性或局限性后纵韧带骨化合并发育性颈椎管狭窄;影像学显示具有上述病变,并且脊髓前方受压最重节段的致压物对椎管的侵占率大于等于椎管矢状径的 50%。d)颈椎存在显著后凸畸形的脊髓型颈椎病伴椎管狭窄。

当患者患有严重的颈椎退行性病变,且脊髓前方局限性压迫严重时,一期后前路手术提供了一个相对安全的手术方式选择。但该术式手术时间较长、创伤较大、出血相对增多。所以,对每一位患者,应根据病情具体分析,采取相应的术式,通过单纯前路或后路手术能够解决问题的则不宜采取该术式,尤其对年老体弱者应慎重选择,避免手术扩大。由于在气管插管全麻下进行手术,以及前路手术的牵拉,术后喉部及气管会有不同程度的水肿,应加强术后呼吸道的管理;后路手术结束准备行前路手术的体位变换过程中,应小心抬放,以防因此而造成颈髓损伤。

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