一期前后路联合入路手术治疗胸腰椎结核的安全性及临床疗效

黄承夸，韦 文，陆文忠，麦荫文，华树良，苏国生

(1.百色市人民医院脊柱骨病科，广西 百色 533000 2.南宁市第四人民医院检验科，广西 南宁 530023)

胸腰椎结核的传统外科治疗方法是病灶清除植骨融合术，术后患者卧床时间长、结核易复发、脊柱后凸畸形矫正不满意[1-2]。胸腰椎结核好发于脊柱前柱和中柱，引起椎体破坏甚至塌陷，进而发展为脊柱不稳，随疾病进展引起脊柱后凸畸形，部分患者出现大小便失禁，甚至瘫痪。脊柱结核是肺外结核的常见部位，由于其部位特殊，致残率高，对患者的生活质量影响大，治疗颇为棘手。越来越多的学者提出，脊柱结核在传统治疗的基础上，应重视脊柱生理弧度和生物力学稳定性的重建，以纠正和降低脊柱畸形的发生率，但对于内固定手术的方式仍然存在争议。2005年1月至2010年6月我们应用一期后路椎弓根钉内固定矫形加前路病灶清除、钛网植骨支撑融合治疗胸腰段结核32例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32脊柱结核患者，男性14例，女性18例，年龄29～65岁，平均37岁，病程6个月～3.5年，平均9个月。临床表现为胸腰痛、消瘦、乏力、低热，部分患者有盗汗、贫血及神经根症状。一例出现截瘫。受累节段：胸椎结核10例(T2～10)，胸腰段结核14例(T11-L1)，腰椎结核8例(L2～5)，每例患者平均受累椎体1～3个，最多受累4个椎体。所有患者均行X线片CT和MRI检查，表现为椎体骨质破坏，椎体旁边有脓肿形成，大部分患者有死骨形成，椎间隙明显变窄，部分患者有脊髓受压及后凸畸形，均明确诊断，术前影像见图1～图3，图1、图2见L1椎体下缘及L2椎体上缘椎体破坏，死骨形成，脊髓受压。术前VAS评分[3]平均7.6分，术前脊柱后凸Cobb角平均30.4°，术前Franke1分级见表1[4]，A级1例，B级 5例，C级4例，D级16例，E级6例。

VAS是一种简单、有效、疼痛强度最低限值的参与测量方法，它广泛用于临床和研究工作中，可获得疼痛的快速指标，并设计了数量值。最普通的VAS有一条10 cm长的横线或竖线构成，两端分别标有“无疼痛”和“严重的疼痛”(或类似的词语描述语)。患者需要在10 cm长的线上标出其正在感觉到的疼痛强度相对应的点。从VAS低端到患者标出点的厘米距离就作为疼痛严重性的数量指标(无痛为“0”cm评分为0分；最严重的剧痛为“10”cm评为分10分)，见表1。

图1 术前腰椎侧位片

图2 术前腰椎正位片

图3 术前胸部正位片

图4 术后腰椎侧位片

图5 术后腰椎正位片

表1 Bradford和McBride截瘫分级标准

1.2 术前治疗和手术治疗 术前治疗：入院常规检查，排除活动性肺结核，给予加强营养，卧床休息。常规用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇四联抗结核治疗2～3周。检查血沉＜40 mm/h，纠正贫血，如全身状况允许、肝肾及心肺功能正常下，再行一期后路矫形椎弓根钉内固定、前路病灶清除、钛网植骨支撑融合方式进行手术治疗。手术治疗步骤：患者先取俯卧位，根据术前影像学分析，确定显露病椎及上下正常椎体，以病变椎体为中心，做一正中纵形切口，充分暴露病椎棘突、椎板、关节突及上下正常椎体，在C型臂X线机协助下，跨病椎1～2椎体置入椎弓根钉，利用两根长度合适的纵棒预弯适合前凸，然后应用椎体撑开器矫正脊柱后凸畸形，切除病椎椎体棘突，然后将切除的正常骨头进行植骨，放置引流管，缝合肌筋膜，关闭无菌切口。再取侧卧位，根据病变情况采用右侧或左侧卧位，一般取脓肿较多侧入路，一般胸椎结核采用胸膜外入路，胸腰段取经胸腹膜后入路，腰椎病变取肾切口经腹膜后入路，下腰椎采用倒“8”字切口，腹膜外入路。切除与病椎相连的肋骨，以扩大手术视野，彻底吸干净脓液、刮除病变的坏死组织。取肋骨或髂骨作为椎间植骨材料，将骨用骨刀切除病变的椎体，显露健康骨的外观，根据骨缺损的大小及高度选择钛网的大小及高度，弄成颗粒状并填充钛网。反复冲洗创面，椎间用钛网植骨支撑融合。病灶内放入链霉素2.0 g，放置引流后，关闭切口。经胸的放置胸腔闭式引流管，术后影像结果见图4、图5，术后病灶已清除，内固定位置好。手术时间180～250 min，平均200 min，术中出血量为350～1 100 m，平均450 ml。

1.3 术后处理 术后卧床3～4周，进行四肢及腰背肌锻炼，术后3～4周在外支具固定保护下负重站立训练。术后行规则抗结核治疗18～30个月。术后拔除引流管后第复查胸腰椎正侧位片，定期复查血常规、肝功、血沉，观察伤口愈合情况，注意测量术前、术后与随访时后凸角度、植骨融合、神经症状恢复及并发症发生情况。

2 结果

本组手术时间180～250 min，平均200 min，术中出血量为350～1 100 ml，平均450 ml。无严重手术并发症。32例手术切口及引流管口切口均甲级愈合。术后随访14～40个月(平均24个月)，全部患者均达到植骨融合，术后Cobb角平均为19.4°，除1例局部结核复发外，余31例均治愈。腰背疼痛症状明显改善，VAS评分为2.7分。Frankel分级除1例A级、3例D级外，其余均为E级，神经功能改善明显。

3 讨论

3.1 手术适应证 ①诊断明确且无其他部位的活动性病灶，有明显的死骨或伴有冷脓肿形成。②有神经即脊髓和神经根压迫者。③脊柱后凸畸形明显，有潜在神经压迫者。④排除心、肺、肝、肾禁忌证。本组病例21例伴有明显体重减轻、消瘦、低热，16例椎体明显破坏，有死骨形成以及椎旁有寒性脓肿形成，9例有明显后凸畸形。

3.2 手术时机 明确诊断后，应立即进行正规抗结核治疗2～3周，使得结核病灶处于静止或相对稳定状态。贫血、低蛋白血症的患者，需纠正贫血、低蛋白血症等状况，血沉＜40 mm/h，血红蛋白(Hb)＞100 g/L。对于活动性脊柱结核，应在联合化疗2～3周，患者病情得到控制、患者全身消耗症状得到改善、病灶界限较清晰、结核中毒症状改善、脓肿未破溃之前、死骨游离之后，血沉控制在40 mm/h以下再行手术。

3.3 胸腰椎前后联合入路的优点 脊柱结核传统的方法是前路病灶清除，椎管减压，肋骨或髂骨植骨钛板内固定术。Jin等[1]和张强等[2]认为由于结核杆菌对其粘附能力较弱，不锈钢或铁质内固定材料不影响药物和人体免疫机制对它发挥作用，且在脊柱稳定和矫正畸形方面，前路内固定相比后路更有效。但大量文献报道，传统方法使后方畸形得不到矫正或矫正不佳，病灶不能彻底清除，且卧床时间久[5-8]。目前一期后路椎弓根钉内固定联合前路病灶清除、钛网植骨支撑融合治疗胸腰段结核已取得较好临床疗效，且较传统手术有一定的优势：(1)前后联合入路手术可充分暴露椎体，病灶获得彻底清除，椎管充分减压。Sundaraj等[5]应用前路病灶清除加后路内固定治疗胸腰椎结核，恢复脊柱稳定性，有效矫正畸形，患者疼痛明显缓解，功能恢复满意。本组患者疼痛评分，Frankel分级。(2)胡朝晖等[6]采用传统一期前路手术，疗效较好，但为使骨块愈合，患者需长期卧床，造成生活质量下降，易发生并发症。椎弓根钉棒内固定系统目前广泛应用于脊柱外科，其优势为三柱固定强，可复位并矫正畸形。前后联合入路手术后的患者，由于后路椎弓根钉内固定，使其脊柱三柱均得到生物力学上的支撑，可使脊柱稳定，减压彻底，不干扰病灶，患者可早期下床活动，防止长期卧床导致的并发症，如肺部感染、褥疮、深静脉血栓等，同时可缩短住院时间，减轻患者痛苦，加快病情恢复。(3)Chen等[5]报道前后联合入路手术，前路植骨后路内固定治疗胸腰椎脊柱结核，仅6.5%患者术后发生植骨块相关并发症。本组患者均先行后路椎弓根固定，再行前路减压、病灶清除、植骨融合，此手术方式可有效降低术后感染几率，脊柱稳定后病灶清除植骨，可减少因术中体位改变造成的植骨块移位的可能性。本组32例患者除1例复发外，余31例均治愈，未发生内固定感染和钛网骨块移位等并发症。因此，后路内固定可有效防止钛网骨块脱落，塌陷和吸收，降低内固定感染几率，改善植骨患者预后。⑷前后联合入路手术可在前路清除病灶的基础上，矫正后凸畸形，恢复椎体高度，使脊柱获得牢固稳定。本组患者32例，术前术后矫正角度11°，椎体高度恢复10.1 mm。

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