基层医院诊治腹部创伤180例分析

徐佩松 刘宏 李波 李周

(安徽省寿县中医院外科 安徽 寿县 232200;①寿县公安局法医室)

腹部创伤伤情复杂，同时兼有多发伤及复合伤，病情重且变化迅速，常危及生命。为了提高基层医院诊治水平，现将我院自1990年开展120急救以来收治的180例腹部创伤的诊治情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例180例，男145例，女35例。年龄最小者2岁，最大77岁。多为18～35岁(120例，占66.5%)。致伤因子以车祸伤为最多，共99例(54.8%)，其次为锐器伤，共42例(23.2%)，其余为跌伤、钝器伤及电击伤等。其中腹部闭合性损伤118例(占65.8%)，开放性损伤114例(占63.2%)。腹部同一器官多处损伤60例，占33.3%，最多者达6处损伤。应用创伤严重度评分法[1](AIS－ISS)评分，本组ISS值≤16分者72例，占40%;17～60分者102例，占56.8%;61～75分6例，占3.2%。本组病例均行腹部穿刺检查，穿刺结果见表1。

表1 180例腹腔穿刺结果

1.2 治疗及结果 手术治疗127例，占70.3%;非手术治疗53例，占29.7%。痊愈129例，占71.6%;死亡21例，占11.6%。死亡原因:失血性休克8例，感染性休克3例，循环衰竭3例，多脏器功能衰竭(MODS)7例。死亡病例均为3处以上的多脏器损伤。6例61～75分者全部死亡;17～60分者死亡14例，占13.6;小于16分者死亡2例。

2 讨论

2.1 腹部创伤的诊断及误诊原因分析 腹部脏器损伤伤情复杂，往往为多器官损伤，且伤情较重，由于基层医院条件的限制，给诊断和治疗带来困难，这就要求医生对腹部损伤要有高度的警惕性，不能单纯满足于抢救明显的颅脑外伤、四肢骨折、外出血等，而应密切注意腹部情况，尤其是闭合性腹部创伤者。本组1例系小肠穿孔，患者受伤时，在外院诊断为右侧多发性肋骨骨折及右髋关节脱位，而忽视患者的腹胀、便秘等，25天后由乡镇医院转入我院。查体:腹膨，腹肌硬。患者情况差，行小肠修补，术后5天死于多器官功能障碍综合征(MODS)。复习该患者资料，如当时行腹穿或注意腹部情况，应不难诊断其有腹膜炎体征。腹穿简便易行，是诊断腹部创伤可靠的手段，其阳性率可达80%以上[2]。除腹腔穿刺外，本组病例均行X线及B超检查，以提高确认率。对空腔脏器穿孔小、空腹穿孔、破损部位被网膜包裹者，穿刺阳性率低。对疑有上述创伤者，应多次反复穿刺并注意观察腹部情况。

2.2 腹部创伤的处理 腹部创伤的处理是一个复杂的涉及多个科室的系统工程，从患者入院起就应做好充分准备。我院接诊患者后，即通知相应科室医生，在入科前，一系列检查均已完成，这样就节省了抢救时间。

术前以挽救生命为主，腹部损伤多合并低血容量性休克，本组占57.4%。多脏器损伤者在接诊时即由120医生进行复苏，制止外出血，行骨折固定。同时积极抗休克，一般选用两条静脉通道，本着“先快后慢”、“先晶后胶”、“先盐后糖”的原则，尽快输血，保证有效循环血量，防止MODS的发生。在抗休克治疗无效或抗休克的同时，积极手术止血。本组1例脾破裂，送来时血压为零，患者神智消失，快速静脉通道建立后即送入手术室，未经麻醉即剖腹行脾切除，得以救治。另有1例系上腹及右下肢外伤，血压70/50mmHg，考虑生命体征平稳，予腹部CT及右下肢X线检查，患者再次出现休克，血压降至60/40 mmHg，抢救无效死亡。分析原因可能是腹腔内实质脏器延迟性破裂，搬运检查过程中加重创伤，以至失去手术时机。

剖腹探查术中应首先制止出血，可采用钳夹或填塞方式压迫出血部位，待血压回升后再行修补术。腹部创伤，选好探查切口很重要，要满足探查重点部位甚至探查全腹腔的需要，正中切口或旁正中切口是最适用的探查切口[3]。探查过程既要简捷又要全面，防止遗漏受损脏器，尤其应注意外伤性膈疝、十二指肠及胰腺损伤、多脏器损伤等。同时也要注意同一脏器多处损伤。本组1例脾破裂、膈、肺多发伤患者在剖腹时仅做了脾切除，而未对膈肌及肺全面探查，致再次手术修补膈肌及肺，并发电解质紊乱死于MODS。

2.3 死亡病例分析 本组死亡21例中，ISS＞60分者，无1例抢救成功，直接死于失血性休克、呼吸循环衰竭及严重多发伤。17～60分者，病死率为13.6%，主要死于失血性休克、感染性休克、颅脑损伤的中枢性呼吸衰竭及MODS。2例＜16分死亡病例是由于误诊造成的，其中1例为胃部3处破裂，于外院行3次剖腹探查才查清损伤部位，在感染、电解质紊乱状态下转入我院，而死于MODS。4例腹部血管损伤均死亡，说明腹部大血管损伤依然是腹部外伤死亡的主要原因[4]。腹部创伤的死亡与多发伤及合并伤关系密切，ISS值越高，多发伤越多，重要脏器损伤愈重，病死率愈高。对于ISS低者，应尽量避免误诊及漏诊，尽早手术，并尽早保护重要脏器功能，以防止MODS的发生，降低腹部创伤的病死率。

[1]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2005.241－242

[2]吴孟超，吴在德，黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008.76 －77

[3]黎沾良.普通外科常见手术切口选择和路径[J].中国实用外科杂志，2011，31(1):63

[4]周兆熊，张纪蔚.腹部血管创伤及处理[J].中国实用外科杂志，2009，29(11):891