改良阴式子宫切除术在基层医院临床应用价值

易联珍

云南省牟定县人民医院，云南 牟定 675500

随着微创外科观念引入妇科手术领域，符合微创原则的阴式子宫切除术，受到重视并推广。探讨创伤小、费用低、恢复快，尽可能保留女性患者的肌肤完美、提高患者生存质量的术式是妇科领域的热点问题。我院妇产科2010年1月～2010年12月对子宫切除术手术适应症实施新阴式子宫切除51例，不需要昂贵器材，在基层推广有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2010年1月～2010年12月25例有子宫切除术手术适应症患者采取经阴式子宫切除术 (研究组)，与同期随机抽取腹式子宫切除术25例 (对照组)进行比较分析，均已婚，均有手术指征。

1.2 两组术前均做常规检查，排除恶性病变。

1.3 麻醉方法 硬腰联合麻醉。

1.4 术前准备 常规阴道甲硝唑上药，连续3d。

1.5 手术方法 研究组患者取膀胱截石位，7号丝线将两侧小阴唇分别固定在大阴唇外侧皮肤上，将一块腹纱缝在会阴皮肤遮盖肛门，以免污染手术野。宫颈钳钳夹宫颈前后唇，牵拉宫颈达或近阴道外口处。用金属导尿管导尿，同时探查膀胱与宫颈的位置关系。于宫颈周围即膀胱沟水平的阴道黏膜下注入含1∶20万的肾上腺素生理盐水 (高血压患者除外)，在前壁膀胱沟水平切开阴道黏膜全层，沿此切口环形切开阴道黏膜，牵拉宫颈，以食指分离宫颈膀胱间隙至子宫膀胱腹膜反折处，分离子宫直肠间隙至子宫直肠腹膜反折处。用阴道拉钩拉开阴道前后壁，充分暴露膀胱宫颈韧带、子宫主韧带、子宫骶骨韧带，钳夹并切断这三条韧带，10号丝线贯穿缝扎留线，7号丝线重扎。同法处理对侧。此时子宫膀胱腹膜反折及子宫直肠腹膜反折清晰暴露出来，剪开前后腹膜反折并向两侧扩大切口。用阴道拉钩拉开直肠膀胱，以长弯血管钳紧靠子宫钳夹子宫动静脉，切断缝扎。同法处理对侧。此时子宫下段至宫颈完全游离，宫颈钳将宫体从阴道前穹窿或后穹窿翻出。钳夹左右子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，切断缝扎留线，移去子宫。若子宫过大，可向下牵拉，暴露子宫包块，将肌瘤剜出，使子宫缩小后移出，再钳夹处理附件。若附件有囊肿或积水积脓，将其剔除或切除。仔细检查各断端有无出血，若有即行处理。2号可吸收缝合线将盆底前后腹膜与阴道前后四层一次间断缝合。若有陈旧性会阴Ⅱ度以上裂伤及阴道前后壁脱垂的患者，在切除子宫后行会阴及阴道前后壁修补术。若有压力性尿失禁，同时行耻骨后尿道悬吊术。术终留置尿管，阴道填塞碘伏纱布。常规于手术后24～48 h取出填塞纱布卷尿管。膀胱膨出修补者术后5d拔出尿管。

对照组采用传统经腹手术。

2 结果

2.1 两组术式效果比较见下表

2.2 术后研究组不需拆线，对照组术后7天拆线。

2.3 两组术后1、3个月复诊阴道残端愈合均良好。

3 讨论

3.1 减少术中出血，缩短手术时间 阴式子宫切除只要解剖层次清楚，操作准确，缝扎到位，术中出血即会明显减少。因为简化了手术步骤，所以手术时间可明显缩短。

3.2 住院时间短，术后恢复快 术后2－3天即可出院，由于无腹壁切口，盆腔干扰少，术后6－8小时即可进食，下床活动时间早于腹式，术后恢复快。

3.3 改良阴式子宫切除手术利用妇女天然的腔穴阴道作为手术途径，从美观角度看，比腹腔镜手术更具微创性;从直观角度看，腹壁完整无损，且与同类疾病的开腹手术、腹腔镜手术具有同样的治疗效果。改良阴式子宫切除手术与原阴式手术相比，简化了手术过程，将主韧带、骶主韧带与膀胱宫颈韧带集束钳夹缝扎，将附件与圆韧带集束钳夹缝扎，简化了手术步骤，缩短了手术时间，避免了膀胱与直肠的损伤。关闭盆底及阴道顶端时，将阴道前后壁与盆底前后腹膜四层一并缝合关闭，左右角与骶主韧带及附件圆韧带断端贯穿缝合，避免了原腹膜与阴道顶端分别缝合的繁琐，既可预防术后腹膜与阴道壁之间的血肿形成，又可防止术后阴道顶端脱垂。新阴式手术不需要昂贵的医疗设备，只要熟练掌握阴道手术的技巧，即能在县级基层8医院开展。只要手术技巧娴熟，就能达到损伤小、出血少、肠道干扰轻、肛门排气早、进食早、恢复快的目的。而且腹壁无切口，故而术后疼痛轻，床上活动不受限制，下床活动时间提早，提高了患者的生存和生活质量，也顺应了世界微创技术的潮流。基层在家分娩会阴陈旧性裂伤、压力性尿失禁、阴道前后壁脱垂者在40岁以上妇女居多，改良阴式手术可利用一个手术体位，一次麻醉，一个手术途径，一次手术，同时行多个手术病灶的手术治疗，即可切除盆腹腔子宫及附件病灶，又可同时治疗会阴、阴道病变，以及压力性尿失禁，缩短了治疗周期，减轻了患者经济负担。改良阴式手术腹壁无切口，可避免部分开腹手术患者术后腹壁刀口脂肪液化、感染、裂开、排液、疼痛等痛苦;也避免了个别疤痕体质患者，因腹壁疤痕粗大而产生的恐惧心理，易造成心理负担，影响身心健康，故在基层县级医院有极好的临床应用价值，特别适合在基层医院推广。

［1］苏应宽妇产科手术学，人民卫生出版社.

［2］妇产科学，第7版.