阿替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死患者的疗效

田才林，刘岳怀

(1.浙江平湖市第二人民医院心内科，314200;2.浙江大学医学院附属第二医院)

急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉血液供应急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死［1］。其是心血管疾病中最常见的危急症之一，发病急，致死率高，严重威胁人类健康［2］。紧急开通闭塞血管，恢复血流是治疗急性心肌梗死最有效的方法［3］，其中静脉溶栓治疗是救治急性心肌梗死后的再灌注的手段之一，特别是在不具备急诊介入治疗的基层医院，多为首选治疗方案。阿替普酶(t-PA)与尿激酶(UK)分别为第二代和第一代常用溶栓药物，本文对近年来收治的87例急性心肌梗死患者随机采用阿替普酶(44例)溶栓治疗和尿激酶(43例)溶栓治疗，并进行疗效对照，现将相关情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2008年12月至2010年12月我院心内科住院治疗且符合入选标准的急性心肌梗死患者83例随机分为观察组和对照组。观察组44例，男性25例，女性19例;年龄41～70岁，平均年龄(58.3±6.7)岁;从发病到开始溶栓治疗的时间为1.5 ～10.5 h，平均时间(3.6 ±1.2)h，其中 ＜6 h者28例，≥6 h者16例;梗死部位:前壁梗死者15例，广泛前壁梗死者11例，下壁梗死者6例，下壁合并正后壁7例，前壁合并下壁3例，多部位梗死者2例;其中合并稳定性高血压患者6例，高脂血症22例，糖尿病5例。对照组43例，男性23例，女性20例;年龄39～70 岁，平均年龄(57.8 ±7.2)岁;从发病到开始溶栓治疗的时间为1.5～11 h，平均时间(3.7±1.3)h，其中 ＜6 h者28例，≥6 h者15例;梗死部位:前壁梗死者13例，广泛前壁梗死者12例，下壁梗死者6例，下壁合并正后壁6例，前壁合并下壁4例，多部位梗死者2例;其中合并稳定性高血压患者5例，高脂血症21例，糖尿病5例。两组患者性别、年龄、发病治疗时间、梗死部位、合并症等方面比较，均P＞0.05，均差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 入选标准 按照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［4］的标准。

1.3 治疗方法 两组患者均在溶栓治疗开始前吸氧，嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷150 mg首剂，此后阿司匹林和氯吡格雷每日各100 mg和75 mg维持治疗。溶栓治疗结束后给予低分子肝素钠5000 u腹部皮下注射5 d，每天2次;此后每天1次完成2 d，共使用低分子肝素钠7 d。在心电监护条件下，①观察组:首先肝素5000 u静脉推注;随后阿替普酶快速静脉推注15 mg，50 mg静脉滴注30 min，35 mg静脉滴注60 min，总剂量100 mg，持续90 min;②尿激酶按2万u/kg计算，最大剂量为150万u溶于100 ml的0.9%氯化钠注射液中，于30min内滴完注完成。溶栓治疗过程中注意检测出凝血时间(APTT)，使其保持在正常参考值的1.5～2倍。每例患者只能进行一次溶栓治疗，一次用药量即为溶栓用药总量，如首次用药溶栓无效，不再继续进行溶栓治疗［5］。同时根据患者病情合理药物配伍治疗并发症和合并症等，包括扩张冠状动脉药物:硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等;抗心律失常药物:利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等;降压药物:氨氯地平、卡托普利、依那普利、比索洛尔、乌拉地尔、硝普钠等;营养心肌药物:果糖二磷酸钠等;预防应激性出血药物:西米替丁等;抗感染药物等。

1.4 冠状动脉再通判定标准 (1)直接再通指标:溶栓治疗开始后24 h之内，冠状动脉造影显示梗死区相关血管的血流大TIMI2级或3级。(2)间接再通指标:按照ACC/AHAST段抬高心肌梗死治疗指南［6］的判断标准①胸痛或胸闷症状自溶栓开始后2 h内基本消失或缓解。②心电图中抬高最显著的ST段在溶栓开始后2 h内回落≥5 0%。③溶栓开始后2h内出现短暂再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同工酶提前在发病后14h以内或肌酸激酶酶峰在16 h内。具备上述4项中2项或2项以上者指标(不包括①与③项)可认为闭塞的血管再通。

表3 出院前两组患者主要终点事件比较

1.5 观察指标 分别统计两组患者临床症状缓解情况，再通率，主要终点事件(包括出院前病死率及原因、再梗死率及发生部位、梗死后心绞痛、充血性心力衰竭或心源性休克、各类心律失常、平均住院天数)，出血发生率(包括脑出血、皮肤血肿瘀斑、牙龈出血、鼻出血等)。

1.6 疗效标准 显效:临床症状消失，生活自理，血清酶恢复正常，心电图稳定，仅遗留异常Q波，并发症已被控制;有效:临床症状与并发症基本控制，血清酶恢复正常，心电图基本稳定，仅遗留异常Q波和T波改变;无效:临床症状、心电图和并发症未改善或加重，病情恶化。总有效率 =(显效 +有效)%。

1.7 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料用均数均数±标准差()表示，组内比较采用单因素方差分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者在同一基础治疗和护理模式下，观察组的总有效率为95.5%，对照组的总有效率为88.4%，观察组治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义，见表1。

2.2 两组患者胸痛症状缓解及再通率比较 开始溶栓治疗2 h内观察组胸痛症状缓解率及再通率的情况均高于对照组，差异有统计学意义，见表2。

2.3 两组患者主要终点事件比较 见表3。

2.4 两组患者出血发生率比较 观察组和对照组分别有11例和20例，占25.00%和46.51%。其中观察组发生穿刺部位血肿和瘀斑2例，牙龈出血6例，鼻出血1例，脑出血1例;对照组牙龈出血5例，鼻出血7例，消化道出血5例，脑出血3例。经积极抢救和相关处理，两组发生穿刺部位血肿和瘀斑、牙龈出血、鼻出血、消化道出血等轻度出血均治愈症状消失，发生脑出血者仅对照组1例抢救成功，但遗留神经系统后遗症。

表1 两组急性心肌梗死患者临床疗效比较(例)

表2 溶栓2 h内两组患者胸痛症状缓解及再通率比较(例)

3 讨论

GUSTO临床试验证实［7］:阿替普酶和尿激酶用于心肌梗死溶栓治疗均具有效性和安全性，而阿替普酶有较高的临床再通率，并能显著降低病死率。在本研究中，含阿替普酶的观察组治疗总有效率为95.46%，冠脉再通率为75.00%，明显高于对照组的88.37%和 62.79%，P ＜0.05，差异具有统计学意义。这可能是因为阿替普酶作为人体天然存在的纤维蛋白酶原激活剂，无抗原性，半衰期短，能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合而不激活血液循环中的纤溶酶原［8］，而尿激酶无纤维蛋白溶解的选择性，故阿替普酶溶栓效力更强、速度更快、副作用更少。本研究结果还显示:阿替普酶较之尿激酶症状缓解率更高、出院时主要终点事件发生率更低、溶栓后血发生率更少等特点。

综上所述，阿替普酶治疗急性心肌梗死的效果优于尿激酶，表现为阻塞血管的再开通率更高、复合临床事件发生率更低、预后更好，临床效果肯定，值得临床推广。但阿替普酶价格相对昂贵，可根据患者经济情况和病情特点合理性选择溶栓药物。

［1］王树源.急性心肌梗死并发右束支传导阻滞25例临床分析［J］.热带医学杂志，2006，6(5):559-560.

［2］李丽琴，陈晓敏，林珮仪，等.阿替普酶与瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效比较［J］.实用医学杂志，2008，24(15):2675-2676.

［3］郝志敏，卢冬喜，郝玉静，等.应用瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死的临床研究［J］.四川医学，2009，30(8):1222-1224.

［4］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29(12):710-725.

［5］赵艳晶，刘卓.阿替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察［J］.牡丹江医学院学报，2010，1(31):34-35.

［6］Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW.et a1.ACC/AHAguidelinesforthe management of patients with ST-ele-vation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/America HeartAssociationTaskForce on Practice Guidelines［J］.Circulation，2004.1l0(9):282-292.

［7］The GUSTO Angiographic investigators.The effects of tissue plum-inogen activator，streptokinase，or both on coronaryartery patency，ventricular function，and survival after acute myocardial infarction［J］.N Eng J Med，1993，329:1615-1622.

［8］The GUSTO Investigators.An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction［J］.N Eng J Med，1993，329:673-682.