高通量透析对尿毒症患者临床治疗体会

易瑛 刘虹

(1.株洲市二医院 湖南株洲 412005; 2.湘雅附二医院 长沙 410011)

随着血液透析病人的增加,血液透析(HD)治疗并发症的发生,如皮肤瘙痒、血钙和血磷升高、贫血、高血压等,成为肾科医生及卫生管理部门应该予以重视的问题。本文通过对维持性血液透析并发皮肤瘙痒患者,将高通量与低通量进行对比治疗观察,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010年1月至2011年6月在我院血透中心做维持性血液透析的尿毒症患者76例。所有患者排除可能引起皮肤瘙痒的其他疾病。所有患者均已接受规律性血液透析3个月以上,每周透析3次,每次透析4h,血流速维持患者在200mL/min以上,透析13～25个月不等即出现全身皮肤瘙痒。将患者随机分为2组,一组为高通量组,另一组为低通量组,2组年龄、性别、尿素氮(BUN)、甲状旁腺激素(PTH)、Cr、β2-M水平比较,差异无统计学意义(P ＞0.05),具有可比性,见表1。

1.2 透析方法

高通量采用金宝公司生产的17R高通量透析器,材料为聚砜膜,表面积为1.7m2,超滤系数为71mL.h-1.mmHg-1(1mmHg=0.133Kpa);低通量组采用金宝公司生产的8LR低通量透析器,材料为聚砜膜,表面积为1.7m2,超滤系数为11.3mL.h-1.mmHg-1。2组均使用Fresenius4008S容量控制透析机,超纯净水碳酸氢盐透析液,透析液流500mL/min,血流量250～300mL/min,普通肝素抗凝。每周透析3次,每次4h,共观察1年。每周透析前后检测血BUN、Cr、血磷、β2-M,治疗前及治疗1年后检测PTH。

表1 2组患者临床资料比较(±s)

表1 2组患者临床资料比较(±s)

组别 性别(男/女)年龄(岁)BUN(mmol/L)PTH(pmol/L)Cr(µmol/L)β2－M(µg/mL)低通量组 20/18 46±8 26.00±2.00 42.73±19.40 949.5±253.9 12.1±6.73高通量组 22/16 45±7 26.38±6.92 39.31±18.68 987.6±352.1 13.84±8.64 t或χ2 0.068 0.795 0.192 0.554 2.54 2.30

表2 2组生化指标下降率比较(n=38,%,±s)

表2 2组生化指标下降率比较(n=38,%,±s)

注:与治疗前比较*P＜0.05,**P＜0.01

组别 BUN下降率 Cr下降率 血磷下降率 β2－M下降率低通量组 55.22±9.71 54.61±5.43 22.06±8.32 1.64±4.93高通量组 53.66±8.36 53.69±4.13 30.40±14.95 35.12±17.82 t 0.530 0.591 2.124* 7.891**

表3 2组治疗前后皮肤瘙痒情况比较,PTH下降情况(n=38,±s)

1.3 皮肤瘙痒程度评分

采用可视模拟评分法(visualanalogue scales,VAS)对皮肤瘙痒程度进行评分[1]。使用一条长约10cm标有10个刻度的游动标尺,0分表示无瘙痒,10分表示难以忍受的瘙痒评测时将有刻度的一侧背向患者,由患者根据自己的感觉,在0～10分之间标出自己的瘙痒程度,0～2分为优,3～5分为良,6～8分为中,＞8分为差每个患者评分3次并取其平均值作为VAS评分。

1.4 统计学方法

2 结果

(1)2组各项生化指标下降率比较2组BUN、Cr下降率差异无统计学意义(P＞0.05),高通量组血磷、β2-M的下降率高于低通量组(P＜0.05或P＜0.01),见表2。

(2)2组皮肤瘙痒治疗缓解情况比较和PTH治疗前后下降比较,采用t检验,2组差异有显著性P<0.01和P＜0.05,见表3。

3 讨论

尿毒症性皮肤瘙痒(UP)是维持性血液透析患者常见的临床症状,Pisoni等[2]曾针对11819例透析患者做了多中心临床研究,发现66%的患者有皮肤瘙痒症状,其发生与原发疾病无关。目前认为皮肤瘙痒与以下因素有关:(1)皮肤干燥:尿毒症患者皮肤角质层发生病变,皮肤表层功能失常,从而引起皮肤瘙痒;(2)周围神经病变:病理改变主要为周围神经轴突变性和伴随阶段性脱髓鞘;(3)甲状旁腺功能亢进:甲状旁腺功能亢进的患者行甲状旁腺次全切除手术或治疗后,瘙痒可以减轻或消失,但并非所有甲状旁腺功能亢进患者都有瘙痒;(4)钙、磷代谢紊乱:尿毒症患者皮肤中的二价离子浓度升高,可能影响皮肤柱状细胞释放组织胺和5-羟色胺等致痒物质;(5)血浆组胺水平升高:组胺及其代谢产物主要往肾脏排泄。血浆组胺水平异常升高可能是尿毒症患者瘙痒的原因之一。而PTH是由甲状旁腺主细胞分泌的一种内分泌激素,几乎所有器官均为 PTH作用的靶器官。而PTH已被确认为引起尿毒症临床症状作为治疗效果的观察指标[3]。

本研究显示,高通量透析与低通量透析组患者透析前后小分子溶质BUN、Cr浓度均显著下降,下降率相近,差异无统计学意义,即都能有效清除维持性血液透析患者血液中的BUN、Cr等小分子溶质,且2组评价透析充分性的指标Kt/V均达到1.2,差异也无统计学意义,表明尿毒症患者应用高通量透析维持治疗可以达到较好的透析效果。β2-M是相对分子质量为11800的多肽,由于其降解和重吸收部位都在肾脏,尿毒症患者β2-M浓度较高,有明显蓄积现象。血液透析患者β2-M浓度主要取决于透析膜对其清除的程度,包括透析膜对β2-M的通透性、吸附性和膜的组织相溶性。本研究结果显示,高通量透析后,血清β2-M水平下降率高于低通量透析,表明高通量透析对β2-M有明显的清除作用。PTH是由80多个氨基酸组成的多肽,相对分子质量近10000,是已知的导致尿毒症皮肤瘙痒的大中分子物质之一。本研究显示,高通量透析对大中分子物质的清除效果好,且与低通量透析相比,高通量透析对血磷的清除率也明显提高,有利于改善高磷血症,减少高磷对甲状旁腺的刺激,间接降低PTH水平。高通量透析对β2-M、PTH的清除大于低通量透析,提示高通量透析在保持对尿素氮、肌酐等小分子毒素清除的同时大大提高了对中大分子毒素的清除。这是由于高通量透析膜具有较薄的膜厚度及多孔性且孔径大,减少了对弥散及对流传递的阻力,同时FX80高通量透析膜的不对称、疏水的特性使其还具有对β2-M、PTH吸附能力强的作用,另外FX80高通量透析膜为高生物相容性透析膜,其活化补体和白细胞的作用明显减弱,较少刺激β2-M的合成和释放[4]。低通量组经过1年的治疗后,皮肤瘙痒得到一定程度的改善,高通量组皮肤瘙痒程度不仅明显低于治疗前,而且低于治疗后的对照组,提示高通量透析能明显缓解维持性血液透析患者的皮肤瘙痒。因此,加强透析、提高透析充分性,是防治尿毒症患者皮肤瘙痒的基础措施之一。

[1]Keithi-Reddy SR,Patel TV,Armstrong AW,et al.Uremic pruritus[J].Kidney Int,2007,72(3):373～377.

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[3]张成果,沈俊智.不同血液净化方法对尿毒症皮肤瘙痒的治疗效果[J].中国血液净化,2007,3(6):171～173.

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