急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入应用盐酸替罗非班的疗效观察

王新宙,贾永平

由于血小板在血栓形成过程中的重要作用,抑制和拮抗血小板黏附和聚集是防止血栓形成的关键环节,因而抗血栓治疗已成为急性冠脉综合征(ACS)治疗的基石。血小板膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂(Abciximab,Eptifibatide,Tirofiban)可以阻断血小板聚集的最终环节[1],因而被认为是现今很强的抗血小板聚集药物,它与抗凝药物联合应用于ACS治疗的效果得到了肯定[2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)不能完全清除冠状动脉内血栓,且有引起远端栓塞和微循环功能不全的风险[3]。由于目前GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对ACS作用的研究多集中在阿昔单抗,有关替罗非班的较少。故本研究比较了ACS患者中非ST段抬高及不稳定型心绞痛者采用PCI治疗并应用盐酸替罗非班与常规PCI治疗的疗效,观察治疗后冠状动脉内血流和心肌灌注以及心功能,旨在评价替罗非班在ACS治疗中的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 病例分组 选择2008年9月—2010年9月住院治疗经临床诊断为ACS需行PCI治疗患者84例,其中非ST段抬高心肌梗死者20例,不稳定型心绞痛患者64例。随机分为盐酸替罗非班组(盐酸替罗非班+PCI,42例)和对照组(安慰剂+PCI,42例),序贯进入研究。收集所有病例的临床资料和冠状动脉造影资料,进行对比分析患者均签署知情同意书。

1.2 观察方法 两组均于术前口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg,如术前已服用氯吡格雷且总剂量＞300 mg者不用服用氯吡格雷。术后口服阿司匹林100 mg,每日3次,氯吡格雷75 mg,每日3次。对照组常规PCI治疗;盐酸替罗非班组术前静脉输注替罗非班,起始30 min滴注速率为0.4 μ g/(kg◦min),起始输注量完成后,继续以0.1μ g/(kg◦min)的速率维持输注,术后静脉输注盐酸替罗非班0.15 μ g/(kg◦min)持续36 h～ 48 h。

1.3 观察指标 PCI前后观察TIMI血流、无复流或慢血流、和校正的 TIMI帧计数(CTFC)。术后心功能:术后5 d～7 d用超声心动图评价左心室功能,包括左室射血分数(LVEF)等。住院期间主要出血并发症、再发心肌梗死、再次血运重建及死亡统计。随访30 d内,出现胸闷、胸痛者,行冠状动脉造影术观察其血管病变情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间对比计量资料应用t检验,计数资料应用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组临床资料 共有84例患者入选,其中替罗非班组与对照组各42例。替罗非班组有3例失访,对照组1例失访。两组临床特征比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

2.2 两组冠状动脉造影结果 两组治疗后冠状动脉造影结果TIMI血流、CTFC均无统计学意义(P＞0.05)。盐酸替罗非班组治疗后 TIMI血流改善,CTFC减少(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后冠状动脉造影及超声心动图结果比较(±s)

表2 两组治疗前后冠状动脉造影及超声心动图结果比较(±s)

组别 n TIMI血流CTFC LVEF(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后替罗非班组 42 1.19±0.93 2.91±0.311) 76.3±20.4 17.9±5.11) 50.2±12.4 56.8±13.31)对照组 42 1.15±0.96 2.82±0.40 80.0±20.1 25.3±13.2 49.8±12.6 51.7±11.4与本组治疗前比较,1)P＜0.05

2.3 两组超声心动图 与对照组相比,盐酸替罗非班组5 d～7 d后左室射血分数提高(P＜0.01)。详见表2。

2.4 主要心血管不良事件(MACE)发生率和出血并发症 两组均无Q波心肌梗死及靶病变血运重建发生,无死亡病例。两组各发生1例非Q波心肌梗死。出血并发症在盐酸替罗非班组发生6例,其中脑出血1例,咯血2例,消化道出血3例;对照组发生出血3例,均为消化道岀血,两组比较无统计学意义(χ2=18.69,P＞0.05)。替罗非班组出血倾向有增加,在临床工作中应予以重视。

3 讨 论

当前冠心病治疗的目标是保持微血管的完整性,对防止血栓形成、改善远端血管的张力以及改善微循环方法不断完善,可提高冠心病治疗效果。替罗非班能抑制血小板聚集的最后通路,发挥抗血小板作用。国外研究证实,在PCI治疗中早期应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂有很强的理论基础,血小板聚集抑制可能会“钝化”不稳定机械性损伤动脉粥样硬化的动脉壁,预防微血栓以及以后的无复流现象[4]。

本研究观察了盐酸替罗非班与常规PCI治疗在ACS中的应用,结果显示盐酸替罗非班在ACS患者中应用安全、有效。改善了冠状动脉造影显示的冠状动脉TIMI血流、降低PCI术后无复流、慢复流现象,改善微循环灌注,改善了PCI术后近期心功能,且不增加心脏不良事件发生率。

对于ACS患者,快速恢复前向冠状动脉血流对改善临床和造影结果至关重要。与药物相比,PCI治疗可明显改善冠状动脉血流和预后。对于部分冠状动脉内血栓病变患者,单纯PCI治疗不能有效地清除血栓,尤其是糖尿病患者,易发生支架内再狭窄[5],影响了心肌的灌注和预后[6]。

本研究显示,替罗非班组与对照组PCI治疗后TIMI血流无统计学意义,冠状动脉内注射盐酸替罗非班治疗后,CTFC减小较明显,5 d～7 d后的超声心动图显示左室射血分数在盐酸替罗非班组较对照组增加,且有统计学意义。CTFC的减少与LVEF的增加,提示改善了心肌灌注。

有研究表明,与心肌微循环功能良好患者相比,无复流患者发生心力衰竭、恶性心律失常及猝死可能性更大[7]。

尽管本研究显示,应用盐酸替罗非班对ACS患者可改善冠状动脉血流,改善心肌灌注,但尚存在以下问题。未对ASC患者进行危险因素分层,具有不同危险因素的患者是否有同样的结果不能确定;静脉应用替罗非班的合适剂量尚未及合适疗程未能确定[8];未进行远期随访,是否能改善长期预后。对于ACS患者,PCI治疗前后应用替罗非班,可能减少血栓负荷,改善冠状动脉血流、心肌灌注和近期的心功能。但需要大样本多中心的研究进一步证实其作用和远期预后。

[1]Lefkovits J,Plow EF,T opol,et al.Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa recepto rs in cardiovascular medicine[J].N Engl J Med,1995,332:1553-1559.

[2]Cohen M,Theroux P,Frey MJ,et al.Anti-thrombotic combination using tirofiban and enoxaparin:T he A CUT EⅡStudy[J].Circulation,2000,102(Supp1Ⅱ):111-826.

[3]Gibson CM,Cannon CP,Murphy SA,et al.Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J].Circulation,2000,101:125.

[4]陈灏珠.心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2007:1151.

[5]Elezi S,Kastrati A,Pache J,et al.Diabetes mellitus and the clinical and angiog raphic outcome after coronary stent placement[J].J Am Coll Cordial,1998,32:1866-1873.

[6]De Luca G,van't Holf AW,de Boer MJ,et al.Impaired myocardial perfusion is a majo r explanation of the poor outcome observed in patients undergoing primary angioplasty for ST-segment-elevation myocardial infacton and signs of heart failure[J].Circulation,2004,109:959-961.

[7]Brinbaurn Y.Infarct size measurement by triphenyltetrazolium chloride staining versus in vivo injection of propidium iodide[J].J Mol Cell Cardiol,1997,29:2169-2175.

[8]Shen J,Zhang Q,Zhang RY,et al.Clinical benefits of adjunctive tirofiban therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Coron Artery Dis,2008,19:271-277.