葶苈子对急性重症胰腺炎并发ARDS患者血流动力学及氧合影响的研究

瞿星光 张朝晖 周 刚 龚 勋 张 蓉 曾 超 李灵丰 刘静兰

三峡大学第一临床医学院湖北省宜昌市中心人民医院（湖北宜昌443003）

急性重症胰腺炎（SAP）早期阶段血流动力学及全身血管通透性发生改变，易诱发休克、肾衰和肺水肿等并发症，从而导致患者死亡[1]。其在肺部的病理特征是弥漫性肺泡毛细血管上皮功能障碍，导致肺血管通透性增加，肺间质水肿，血管外肺水显著增加，临床表现为顽固性低氧血症[2]。本研究旨在观察葶苈子对SAP并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的血流动力学和氧合指数的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年1月-2009年12月宜昌市中心人民医院重症医学科收治的SAP并发ARDS患者23例，其中男性15例，女性8例；年龄23～65岁，平均（48.60±21.00）岁。所有患者发病时间距入院时间短于24h，并符合中华医学会外科分会胰腺学组 2006年制定的 SAP 诊断标准[3]，ARDS 入选标准[4]：（1）急性起病；（2）氧合指数 PaO2/FiO2＜200mmHg；（3）X 线胸片表现为双肺弥漫性浸润阴影；（4）中心静脉压（CVP）正常。随机分为两组。两组患者在年龄、性别、及APACHEⅡ评分、CT评分、氧合指数无显著性差异（P＞0.05）。 见表 1。

1.2 治疗方法 两组患者均给予综合治疗措施：（1）早期液体复苏，维持内环境及电解质平衡；（2）胰腺休息疗法：生长抑素6mg持续静脉泵入，每日1次；（3）预防性抗生素的使用；（4）改善胰腺的微循环：前列腺素E1针剂20μg静脉滴注，1日1次；（5）营养支持治疗，X线下放置鼻空肠管，尽可能早期给予肠内营养；（6）机械通气：肺保护性通气策略；其他治疗：芒硝腹部外敷，大黄水50～100mL灌肠，每日两次。A组患者予以葶苈子30g水煎100mL，每日分3次鼻饲，B组患者每日分3次鼻饲0.9%氯化钠注射液100mL作为空白对照组。

表1 两组患者临床资料比较 （±s）

表1 两组患者临床资料比较 （±s）

组别 n 年龄（岁）性别（n）（男/女）APACHEⅡ评分（分）CT评分（分）氧合指数（mmHg）A 组 12 46.30±11.30 7/5 12.60±7.10 6.30±2.60 164.00±33.00 B 组 11 44.90±12.80 6/5 13.10±6.80 6.10±2.20 161.00±32.00

1.3 观察指标 所有患者均采用迈瑞BeneViewT5监护仪的阻抗微分心动图（Impedance Cardiograph，ICG）模块进行无创血流动力学监测，观察观察两组患者治疗前及治疗后 2h、3d、7d的平均动脉压（MAP）、心肌加速指数（ACI）、心排量（CO）、外周血管阻力 （SVR）、射血分数（EF）、胸液传导性（TFC）的变化。检测患者动脉血氧分压（PaO2），比较两组用药前、用药后 2h、3d、7d患者PaO2/FiO2的变化；并比较两组患者的机械通气时间、胸片阴影消失时间、住院时间及28d死亡率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血流动力学及氧合指数比较 见表2。治疗前两组血流动力学及氧合指数无显著差异（P＞0.05）。与治疗前相比，A组患者治疗3、7d后血流动力学及氧合指数均有明显改善 （P＜0.05或0.01）；B组患者治疗7d后血流动力学及氧合指数有明显改善（P＜0.05）。A、B组治疗后7d血流动力学及氧合指数差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血流动力学指标及氧合指数比较 （±s）

表2 两组患者血流动力学指标及氧合指数比较 （±s）

与本组治疗前相比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与B组同时期比较，△P＜0.05

指标 组别 治疗前 治疗后2h 治疗后3d 治疗后7d MAP（mmHg） A 组 68.60±12.10 72.60±10.10 82.00±13.10* 86.60±11.90**△B 组 67.90±12.70 68.60±14.10 72.60±11.30 75.60±9.70*ACI(1/100s2) A 组 54.80±28.30 59.80±23.50 72.80±31.30* 87.80±34.40**△B 组 53.40±25.30 58.40±25.30 61.90±27.70 68.40±21.90*CO（L/min）A 组 3.20±1.10 3.30±0.90 3.70±1.10* 4.20±1.10**△B 组 3.20±1.30 3.30±1.10 3.40±1.10 3.50±1.40*SVR（dyns·s-1·cm-5）A 组 1839.80±434.70 1797.60±397.20 1746.60±364.40*1687.60±453.70**△B 组 1827.60±412.80 1801.60±387.70 1781.60±402.70 1703.60±431.70*EF（%）A 组 0.37±0.03 0.39±0.02 0.46±0.07* 0.55±0.05**△B 组 0.35±0.04 0.36±0.03 0.41±0.02 0.45±0.06*TFC（kΩ）A 组 35.70±8.40 34.40±8.80 32.40±7.90* 29.80±8.30**△B 组 35.40±8.30 34.90±8.40 34.10±8.50 33.70±9.10*PaO2/FiO2（mmHg）A 组 164.00±33.00 171.00±34.00 209.00±41.00* 279.00±37.00**△B 组 161.00±32.00 169.00±38.00 176.00±38.00 237.00±34.00*

2.2 两组机械通气时间、胸片阴影消失时间、住院时间和28d死亡率比较 A组机械通气时间、胸片阴影消失时间、住院天数和28d死亡率与B组患者相比较均明显减少（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组临床指标比较 （±s）

表3 两组临床指标比较 （±s）

与B组比较，△P＜0.05。

28d死亡率（%）A 组 8.30±2.60△ 6.90±1.90△ 21.80±3.40△ 24.10△B 组 12.60±2.30 9.40±2.30 26.10±3.90 31.20组别 机械通气时间（d）n 胸片阴影消失时间（d）住院时间（d）12 11

3 讨 论

SAP早期血浆外渗造成低血容量、血液浓缩和组织水肿，低血容量不能得到迅速纠正，将发生休克和急性肾功能衰竭，早期充分的液体复苏是SAP治疗的关键之一[5]；然而，高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，肺水肿的严重程度与ARDS的预后呈正相关[6]。因此，如何为SAP患者提供足够的容量以保证复苏，同时又避免或加重肺水肿是ARDS血流动力学管理的难点[7]。

ARDS属于中医学“支饮”范畴，早在《金匮要略》中即有“咳逆倚息，短气不得卧，谓之支饮”，“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。其中，葶苈子可 “主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。”《名医别录 》中曰 “下膀胱水 ，伏留热气 ，皮间邪水上出 ，面目浮肿 ，身暴中风热痱痒 ，利小腹 ”之功。 葶苈子主要成分为毒毛旋花子配基、伊夫单苷、葶苈苷、伊夫双苷和糖芥苷、异硫氰酸类、异硫氰酸类、脂肪油类[8]，近年来的临床及基础实验研究也证实其具有强心、利尿、止咳、化痰、平喘等作用[9-12]。 葶苈子既有强心之力 ，又有泻肺行水之效，故用于治疗肺水肿有很好的疗效。

本研究显示治疗前两组患者MAP、ACI、CO、EF及PaO2/FiO2比正常值明显偏低，而SVR和TFC比正常值明显升高，与文献报道一致[13]。本试验中，使用葶苈子3d后，葶苈子组患者ACI、CO和EF显著性增加，SVR则呈明显下降趋势，与此同时MAP则进行性升高，这表明葶苈子可提高ARDS患者的心肌收缩力，舒张外周血管阻力，提高组织灌注压，改善血流动力学；虽然无创血流动力学监测不能像PiCCO导管法那样直接提供血管外肺水（EVWL）和肺血管通透性指数（PVPI）的具体数值以判断肺水肿的严重程度，但TFC作为容量标志，仍可以反映出胸腔积液和胸腔过度的含水状态[14]，如果TFC增高，则提示血管外肺水增加或合并有胸腔积液[15]。使用葶苈子3d后，葶苈子组患者的TFC显著降低和PaO2/FiO2明显提高，表明葶苈子可降低肺毛细血管渗漏和血管外肺水，有效的改善氧合。对照组在7d后相关指标也得以改善，但不如葶苈子组患者明显，同时间窗两组之间比较，葶苈子组各项指标改善更为明显（P＜0.05）。与对照组相比，葶苈子组患者机械通气时间、胸片阴影消失时间、住院天数和28d死亡率均明显降低。

总之，葶苈子可改善SAP合并ARDS患者心脏功能，提高组织灌注压，降低毛细血管渗漏和减轻肺水肿，改善氧合，从而减少机械通气和住院时间，降低死亡率，值得进一步深入研究其有效成分和作用机制的治疗药物。

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