通腑泻热活血方对脓毒症热毒炽盛证患者炎性因子的影响

王 倩 李淑芳 熊旭东

上海中医药大学附属曙光医院（上海200021）

脓毒症是指由感染引起的一种全身炎症反应综合征[1]，包括重症脓毒症和脓毒性休克，死亡率较高。研究显示，脓毒症的高死亡率与疾病过程中的炎症反应有关[2]，炎症反应也是影响其预后的重要因素。因此，在脓毒症治疗中积极控制炎症反应、防止多脏器功能障碍发生具有重要意义。笔者应用通腑泻热活血方治疗脓毒症热毒炽盛证，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年6月-2010年3月上海中医药大学附属曙光医院感染科、ICU入院患者60例，诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[3]及《中医诊断学》[4]中相关标准。感染部位为肺部；均知情同意，愿意接受试验。排除严重脓毒症及合并MODS、休克者；年龄＜18岁者；妊娠及哺乳期妇女；6个月内接受过化疗者；目前或前3个月内接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂、免疫调节剂治疗者；有免疫系统疾病者；HIV阳性者；终末期肝或肾功能衰竭者；使用呼吸机辅助通气或血流动力学不稳定者。随机分为两组。其中治疗组30例，男性 18例，女性 12例；平均年龄（78.02±7.28）岁。对照组30例，男性19例，女性11例；平均年龄（77.97±10.05）岁。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组选用第2、3代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢他定、头孢曲松、头孢噻肟等）或根据病原学结果再予调整。同时积极处理原发病、对症治疗、维持水/电解质及酸碱平衡、营养支持及保持呼吸道的通畅等。治疗组加用通腑泻热活血方：生大黄粉3g（后下），山栀 10g，玄参 15g，黄芩 15g，赤芍 15g，当归 15g。每剂浓煎200mL。每日1剂，早晚分服。两组均以10d为1疗程。

1.3 观察项目 比较两组治疗前后中医证候评分[3，5]：将出现的主症分无、轻、中、重4级，记分权重；兼症分有、无2级，记分权重。舌象、脉象均不记分。记录频度为：治疗前、治疗5d、治疗10d。同时记录三大常规、肝肾功能、C反应蛋白（CRP）、胸片；用ELISA法检测炎症介质（TNF-α、IL-6、IL-1β）。

1.4 疗效标准 参照 《中医病证诊断疗效标准》[4]及《中药新药临床研究指导原则》[6]中风温肺热病证候评分标准拟定。根据各项观察指标的评分标准，计算出疗效指数：疗效指数=（治疗前症状积分-治疗后症状积分）/治疗前症状积分×100%。痊愈：证候消失或基本消失，疗效指数≥95%。显效：证候明显改善，70%≤疗效指数＜95%。有效：证候均有好转，30%≤疗效指数＜70%。无效：证候无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

1.5 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 χ2检验、方差分析及 Kruskal-Wallis秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 治疗组30例痊愈10例，显效12例，有效5例，无效3例，总有效率90.00%。对照组30例，痊愈9例，显效10例，有效6例，无效5例，总有效率83.33%。两组总有效率无显著差异（P＞0.05）。

2.2 两组咳嗽咯痰、发热积分比较 见表1。治疗组治疗5d后咳嗽咯痰、发热积分明显改善（P＜0.05），对照组无明显改善（P＞0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）；两组治疗10d后咳嗽咯痰、发热积分均明显改善（P＜0.05），组间无明显差异（P＞0.05）。

表1 两组咳嗽咯痰、发热积分比较 （±s）

表1 两组咳嗽咯痰、发热积分比较 （±s）

与本组治疗前比较,*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同。

组别 咳嗽咯痰 发热治疗组（n=30）治疗前 2.83±1.20 38.74±0.76治疗 5d 2.12±0.84* 37.47±0.54*治疗 10d 0.92±0.68* 36.42±0.52*对照组（n=30）治疗前 2.80±1.30 38.20±0.81治疗 5d 2.30±1.20 37.90±0.72治疗 10d 0.98±0.54* 36.51±0.69*

2.3 两组治疗前后血常规、CRP水平比较 见表2。治疗组治疗后WBC、NE明显下降（P＜0.05），对照组无明显改变（P＞0.05）；两组治疗后CRP均明显下降（P＜0.05），组间无明显差异（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后血常规、CRP水平比较 （±s）

表2 两组治疗前后血常规、CRP水平比较 （±s）

CRP（mg/L）治疗组 治疗前 12.81±5.83 82.13±9.15 202.74±80.22 70.33±61.20（n=30） 治疗 10d 9.03±2.15*△71.37±9.82*△ 206.53±90.14 23.67±7.34*对照组 治疗前 11.79±6.23 78.92±10.02 217.02±78.37 65.97±57.19（n=30） 治疗 10d 10.77±5.18 72.34±10.01 204.93±88.74 21.37±40.18*组别 WBC（×109/L）NE（%）PLT（×109/L）

2.4 两组治疗前后炎症介质水平比较 见表3。两组治疗后 TNF-α、IL-6及 IL-1β 均明显下降（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后炎症介质水平比较 （pg/L，±s）

表3 两组治疗前后炎症介质水平比较 （pg/L，±s）

组 别 TNF-α IL-6 IL-1β治疗组 治疗前 82.34±40.35 44.47±12.31 78.87±25.14（n=30） 治疗 10d 58.60±35.87*△ 34.87±14.79*△ 56.47±32.45*△对照组 治疗前 87.04±60.55 46.18±14.13 80.98±33.14（n=30） 治疗 10d 72.61±54.32* 39.76±13.65* 71.20±42.97*

3 讨 论

根据脓毒症的临床症状，当属于中医学 “外感热病”范畴。本病病因病机复杂，分型多，而临床多见热毒炽盛证。中医认为，外感六淫，邪毒入里化火，或内有郁热，蓄而成毒，热毒积聚，内陷营血。 邪热郁肺，蒸液成痰，肺失宣肃，则咳嗽咯痰；毒蕴于腑，腑气不通则大便秘结，小便短黄；热毒内陷于营血之中，则伤津耗液，症见胸腹灼热，口渴冷饮，面红目赤，舌绛少津，苔黄，脉数。因此临床上根据其病因病机，提出通腑泻热活血为本病的治疗大法，以荡涤肠胃、攻实祛瘀、泻热逐邪。方中大黄、黄芩共为君药，二者具有釜底抽薪、急下存阴之功，山栀、玄参、当归、赤芍为臣药，其中山栀[6]清降心、肝、肺、胃及三焦之火，当归活血祛瘀，赤芍、玄参[7]清热凉血滋阴。药理研究显示，大黄可增加胃肠蠕动，改善胃肠功能，修复肠黏膜屏障，达到减少炎性介质释放、调节机体免疫功能的目的[8]。当归和赤芍能抑制高迁移率族蛋白B-1（HMGB1）的聚集，抑制由LPS介导的TNF-α的释放，防止致命性内毒素血症的产生[9-10]。玄参具有较强的抗炎活性，能减少炎症反应[11]。

在脓毒症发生发展的过程中，中性粒细胞（PMN）的激活与多器官功能障碍综合征（MODS）的发生、病情的严重程度及预后密切相关[12]。在此过程中，活化的PMN所释放的各种蛋白酶和炎症因子起着关键性的作用，进而引起器官功能的损害[13]。CRP是一种急性时相蛋白，与多种炎症因子相关，在全身炎症反应综合征（SIRS）状况下，血清中CRP水平迅速上升。因此，CRP是一种重要的急性炎症反应物质，可以反映细胞因子介导的全身炎症反应程度，是评价机体损伤的综合总体量化指标之一[14-15]。脓毒症时CRP越高，感染就越严重[15]。动态观测CRP的变化有利于判断疗效和疾病预后。

脓毒症时，由于机体产生的多种炎症反应形成“瀑布效应”，使炎症反应进一步扩大，甚至出现失控，从而导致以细胞自身性破坏为特征的全身性炎症反应。炎症因子中TNF-α为主要的炎性因子，也是炎性因子的最初启动者，它可通过激活细胞因子级联反应，诱导IL-1、IL-6、IL-8 等生成，从而导致炎症反应失控[16]。研究表明，IL-6和IL-1是脓毒症发生发展和转归中起关键作用的介质之一，其炎症作用可被IL-1Rα所阻止，它们合成及释放间的平衡在炎性疾病中起作重要作用[17-18]。

本观察表明，通腑泻热活血方可以抑制脓毒症早期促炎因子的释放，减轻炎症反应，疗效和症状较快改善可能与抑制促炎因子释放有关。但脓毒症时炎性因子的释放非常复杂，炎性因子之间相互影响，本研究只是观察其中很小一部分，结论可能存在偏颇，具体机制仍有待进一步研究。

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