血必净注射液对脓毒性休克患者中心静脉血氧饱和度的影响

2011-06-13明自强俞林明吕银祥

中国中医急症 2011年7期

明自强俞林明吕银祥

浙江省新昌县人民医院（浙江新昌312500）

脓毒性休克是指严重感染患者经足量液体复苏仍持续低血压（收缩压＜90mmHg或较基础水平下降幅度超过40mmHg），伴有低灌流状态（乳酸性酸中毒，少尿或急性意识改变）或器官功能障碍的一组临床综合征[1]。良好的组织氧合是维持器官功能正常的重要前提，治疗目标主要是使所有的器官组织维持适当的细胞氧合[2]。氧代谢参数是评价脓毒性休克治疗效果的重要指标，其中，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）对脓毒性休克的早期复苏治疗有重要的指导价值。笔者近年来应用血必净注射液治疗脓毒性休克，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2005年1月-2010年6月ICU收治的脓毒症患者60例，随机分为两组。治疗组30 例，男性 19 例，女性 11 例；平均年龄（60.20±10.20）岁；重症肺炎18例，重症急性胰腺炎2例，重症胆囊炎5例，泌尿系脓毒3例，弥漫性腹膜炎2例。对照组30例，男性 17 例，女性 13 例；平均年龄（59.20±18.10）岁；重症肺炎17例，重症胆囊炎4例，重症急性胰腺炎1例，泌尿系脓毒3例，弥漫性腹膜炎5例。两组性别、年龄、入选前24h内急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、原发脓毒部位等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择西医诊断标准参照2004年美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会（SCCM）联席会议规定脓毒性休克的诊断标准：临床上有明确的脓毒症；有全身炎症反应综合征（SIRS）；收缩压＜90mmHg或较原基础值下降的幅度＞60mmHg至少1h，或血压依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿（＜30mL/h）＞1h，或有急性神志障碍。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中厥脱证诊断及中医辨证标准，主症：神萎倦怠，面恍气短，四肢欠温或暖，口渴汗出，气息微弱，舌质红或淡红，苔薄，脉细数（气阴耗伤证）；或神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，身热心烦，四肢温暖，舌光干枯无苔，脉虚数或结、代（真阴衰竭证）。年龄≥18岁。预期ICU住院时间≥24h。排除标准存在可影响ScvO2和血乳酸测值的因素，如一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症、原发的肝脏或肾脏功能衰竭、药物过量（双胍类、硝酸盐等）和中毒（氰化物等）者；不可逆的临终状态或者家属要求放弃治疗者；妊娠期妇女。

1.3 治疗方法两组均予常规复苏治疗，包括液体复苏、血管活性药物的应用、抗脓毒、严格控制高血糖、氧疗（包括机械通气）、输血、血液净化等，经右锁骨下静脉或右颈内静脉放置中心静脉导管，拍摄X线片确认中心静脉导管位于上腔静脉内。治疗组给予0.9%氯化钠注射液100mL加血必净注射液（天津红日药业集团提供）100mL静滴，每日2次。对照组给予5%葡萄糖注射液250mL以同样速度静滴。两组观察期间不给予其他中药汤剂或中成药治疗。均治疗7d。

1.4 观察项目两组分别在用药前及用药后2、4、6、12h经中心静脉导管抽取中心静脉血标本行血气分析，测ScvO2。动、静脉血气分析及血乳酸测定采用美国GEM3000血气-内环境监护分析仪（美国试验仪器公司）进行测定，分析包由美国试验仪器公司提供。同时观察血流动力学指标：平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）。

1.5 统计学处理采用SPSS 11.5统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验及 χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后ScvO2比较见表1。两组治疗后2、4、6、12h 的 ScvO2水平较治疗前均明显升高（P ＜0.01）。治疗组治疗后4、6、12h的ScvO2水平升高程度明显大于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后ScvO2水平比较（%，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05。下同。

组别 n 治疗前治疗后2h 治疗后4h 治疗后6h 治疗后12h治疗组 30 48.00±5.50 55.01±4.55*66.02±3.09*△ 75.00±3.05*△ 76.00±2.80*△对照组 30 47.90±6.01 54.95±4.09*62.50±2.56* 70.49±2.55* 73.00±1.55*

2.2 两组治疗前后CVP比较见表2。两组治疗后CVP无明显变化（P＞0.05），组间比较也无显著差异（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后CVP比较（mmHg，±s）

组别 n 治疗前治疗后2h 治疗后4h 治疗后6h 治疗后12h治疗组 30 14.05±4.84 14.18±5.00 14.30±4.51 14.30±4.74 14.35±4.05对照组 30 14.25±4.05 14.28±4.85 14.30±4.58 14.40±4.07 14.40±3.81

2.3 两组治疗前后MAP比较见表3。两组治疗后2、4、6、12h MAP 均明显升高（P＜0.01）。治疗组治疗后2h MAP升高程度大于对照组（P＜0.01），治疗后4、6、12h组间比较无显著差异（P＞0.05）。

表3 两组前后 MAP比较（mmHg，±s）

组别 n 治疗前治疗后2h 治疗后4h 治疗后6h 治疗后12h治疗组 30 46.75±5.65 61.30±3.51*△ 67.01±5.56*76.00±5.52*80.25±4.27*对照组 30 46.15±5.63 57.25±4.02* 65.72±5.55*72.25±4.27*78.05±3.35*

2.4 两组治疗前后HR比较见表4。两组治疗后HR无明显变化（P＞0.05），组间比较亦无显著差异（P＞0.05）。

表4 两组治疗前后HR比较（次/min，±s）

组别 n 治疗前治疗后2h 治疗后4h 治疗后6h 治疗后12h治疗组 30 101.01±10.22 99.50±15.85 102.00±25.78 96.00±17.05 95.15±18.25对照组 30 100.56±16.25 99.00±16.32 102.10±19.43 796.87±14.35 97.15±18.36

3 讨论

目前关于脓毒性休克及MODS预防和救治大多数专家认为，治疗的重点在于阻断或控制其后出现的一系列病理连锁反应，而SIRS是二者的发病基础。血必净注射液的主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花和当归等活血化瘀药，能拮抗 TNF-α、内毒素[3]及 IL-1、IL-6的释放，保护血管内皮细胞[4]，增强单核细胞人类Ⅱ细胞抗原（HLA-DR）表达，促进免疫功能恢复[5]，清除氧自由基，改善组织灌注及微循环，从而能够控制全身炎症反应、对全身各组织器官起到保护作用。

ScvO2是组织氧利用的综合指标之一，既可反映组织的氧消耗状况，也可反映机体的循环状态。脓毒性休克患者由于存在血流分布异常，导致微循环低灌注，局部组织氧输送明显减少；同时由于微循环障碍使血液流经组织毛细血管的时间延长，细胞从单位容量血液中摄取的氧量增多，以致静脉血氧含量降低；另外，脓毒性休克患者处于高代谢状态，氧消耗明显增加。因此，脓毒性休克发病初期的ScvO2均明显降低，提示机体氧储备下降，全身组织器官处于缺氧状态。

本观察表明，在常规复苏治疗基础上加用血必净注射液治疗脓毒性休克，可较大幅度升高ScvO2水平，机制可能为血必净注射液及其有效成分可明显降低血清中的TNF、IL-1、IL-6及NO水平，下调过高的炎症反应[6]，从而改善血管收缩功能、减低毛细血管通透性，改善微循环，增加组织的氧输送。血必净注射液治疗后2h MAP高于对照组，提示血必净注射液可较快升高血压，改善脓毒性休克患者的血流分布异常状况，改善微循环。

观察期间未见CVP及HR的变化。可能与机械通气、血管活性使用引起胸腔内压力变化及血管壁张力增加影响CVP测值，以及应激状态持续存在，大量儿茶酚胺释放对心率的影响作用有关。

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