阴道镜检查诊断宫颈上皮内瘤样病变的价值

李丹军 陈 怡

(浙江省温岭市第一人民医院妇产科,温岭 317500)

作为早期诊断宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)最常用的方法之一,阴道镜直视下宫颈活检的准确性评价尚存在争议。为探讨阴道镜下宫颈活检准确性,本文回顾性分析2009年 1月～2010年 12月 212例在我院妇科门诊阴道镜下宫颈活检诊断为 CIN,又行宫颈环状电刀切除术治疗(3个月内)的临床资料,探讨阴道镜下宫颈活检的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 212例,年龄 25～56岁,平均 37岁。所有患者均有性生活史,白带增多 166例,接触性出血26例,腰痛伴血性白带 20例。术前白带常规检查排除阴道炎,妇科检查排除盆腔炎,且血常规和凝血功能正常。

阴道镜检查指征：细胞学检查结果为 LSIL(低级别鳞状上皮内病变)及以上病变者;细胞学检查为 ASCUS(不典型鳞状细胞,性质未定)和高危 HPV阳性者。

1.2 方法

1.2.1 阴道镜检查 美国 Welch Allyn公司阴道镜检测系统。阴道镜检查发现病变者(主要表现为薄、厚醋白上皮,白斑,粗细点状血管,粗细镶嵌,溃疡,异型血管,碘不染区)对病变区域进行活检,阴道镜下未发现病变者行常规 3、6、9、l2点活检。所有组织经 4%甲醛固定,送病理检查。

1.2.2 手术方法 均在阴道镜检查后 3个月内手术。月经干净 3～7 d且无性生活手术。均行宫颈环状电刀切除术(LEEP),术前无任何辅助治疗。膀胱截石位,常规外阴消毒、铺巾,干棉球拭净阴道分泌物。根据宫颈病灶范围及 CIN级别选择不同型号的 LEEP刀头,调整 LEEP刀 CUT功能键,选择功率 50W,宫颈碘试验了解碘不着色范围。以宫颈外口为中心,宫颈 3点或 12点处与宫颈表面垂直切入,深度 7～25mm,宽度超出宫颈上皮移行带外3～5mm。深度及宽度根据病变范围,如果病变范围超出电圈尺寸,应补切直至病灶切净。切除组织标记定位送病理检查,创面采用球形电极电凝止血,局部放置纱布压迫,24 h后取出。

1.3 观察指标

阴道镜诊断、宫颈锥切术后病理诊断。宫颈锥切术成功为切除病灶超出宫颈上皮移行带外 3mm,病理标本周围为正常组织结构。采用 2003年美国阴道镜宫颈病理协会(ASCCP)推荐的 CIN处理指南,将诊断结果按非 CIN、CIN I、CINⅡ～Ⅲ和浸润癌进行划分,并将阴道镜直视下活检和最终病理结果位于同一类者认定为符合,否则为不符合。

1.4 病理检查

宫颈组织标本以连续切片行组织学检查。CIN及宫颈浸润癌病理学诊断标准参照文献[1]。LEEP切除标本病理报告 CIN且切缘阴性、随后未进一步处理者,以 LEEP切除标本病理检查结果为最终诊断。LEEP切除标本病理报告 CIN且切缘阳性者(切缘阳性指切除标本标记切缘的部位可见 CIN及以上病变)3个月后再次 LEEP,病理报告宫颈浸润癌行广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术。以子宫切除术或 3个月后再次 LEEP与初次 LEEP病理结果中最高病变级别为最终诊断。

2 结果

阴道镜下宫颈活检病理诊断为 CINⅠ36例,CINⅡ128例,CINⅢ 48例;LEEP术后病理诊断为宫颈炎 24例,CIN I 50例,CIN II 85例,CINⅢ 49例,宫颈癌 4例(表1)。3例 LEEP切除标本病理报告 CINⅡ且切缘阳性,再次 LEEP均提示慢性宫颈炎。212例阴道镜下宫颈活检病理诊断与最终诊断符合 132例(62.3%),不符合 80例(37.7%);不符合者中病变降级 24.5%(52/212)、病变升级占16.3%(28/212)。

表1 阴道镜与LEEP术后病理诊断

3 讨论

宫颈癌发生的过程是一个由癌前病变到癌的渐进性病理过程,一系列的癌前病变可持续存在大约10年[2]。CIN发展为浸润性宫颈癌的概率是15%[3]。国内外的经验证明,宫颈癌的发病率和病死率的下降,在某种意义上得益于对其癌前病变CIN的识别和合理、有效的早期干预[4]。目前,国际上多推荐宫颈脱落细胞学检查,结合宫颈高危型HPV-DNA检测,如有异常行阴道镜检查,并在阴道镜下行宫颈活检术。采用细胞学、阴道镜、组织学三步检查,可以明显提高准确率[5]。

阴道镜是一种非介入性的内窥镜,可将外阴、阴道、宫颈等处的组织放大 5～40倍,清楚观察宫颈上皮及血管的改变,直接观察宫颈病变、鉴别病变,同时判定病灶的严重程度,并且获得宫颈不同部位上皮及血管变化图像。通过评估图像确定可疑部位,在可疑部位取活检,取代盲目活检,提高活检阳性率,减少误诊率及漏诊率。阴道镜虽有简单、经济、创伤小和并发症少等优点,但仍然存在一定的局限性：①不能评估宫颈管内的情况,对于阴道镜检查不满意者,阴道镜无法评估;②宫颈病变尤其 CIN为多中心,而阴道镜的取材有限,易误诊;③准确性不高,易受技术水平及视觉误差影响以及取材深度不够,所取到的不一定就是病变的最高级别部位,导致漏诊或诊断过低而延误治疗。本研究中,阴道镜下宫颈活检病理诊断与最终诊断符合 132例(62.3%),与国外资料的病理符合率 66%～89%相接近[6]。不符合 80例(37.7%),其中 28例病理升级,占 16.3%(28/212),包括 4例宫颈浸润癌漏诊。4例宫颈浸润癌的漏诊中,1例 LEEP术后回顾阴道镜图像,考虑可能与检查者的主观判断有关,没有活检到病变最重的区域,因此,要加强阴道镜医生的培训,提高技术水平;另 3例宫颈浸润癌回顾阴道镜图像后仍坚持原有活检部位,因宫颈病变是多中心病灶,尤其是宫颈管内病变,所以阴道镜活检可能造成漏诊。另外 24例病理升级也考虑为受病变 CIN的多中心及宫颈管内病变,及检查者的技术水平的影响。由此可见,阴道镜图像的解释有一定的主观性,单纯阴道镜活检不能确诊,尚须结合临床和细胞学检查,必要时宫颈管搔刮术才能做出准确的诊断,提高与组织病理学的符合率。对细胞学检查异常而阴道镜图像不满意的可行诊断性 LEEP,以免漏诊。LEEP切除宫颈组织面积大,较阴道镜活检取材全面,弥补了阴道镜活检的不足,减少漏诊。此外,通过对切缘的认真取材确定病灶是否完全切除,还可以进一步指导下一步治疗方案,以上优点是阴道镜活检所不具备的。故阴道镜下宫颈活检对于一些起源深,病灶隐蔽的病变仍有一定的局限性,因而阴道镜下的宫颈活检还不能完全代替宫颈锥切术[7]。阴道镜活检较 LEEP有操作简单、创伤小、并发症少的优点。本组 52例 LEEP术后病理降级,回顾阴道镜图像,原有的活检部位很准确,考虑患者病变部位较局限,阴道镜活检已去除了高一级的病变部位。36例 CINⅠ中有 9例术后病理检查为慢性宫颈炎,5例病变升级达 CINⅡ,但未发现宫颈浸润癌。考虑 CINⅠ患者有接近 60%～85%的患者有自愈消退能力[1],故在提高阴道镜水平的同时,对于满意的阴道镜检查活检为 CINⅠ患者可考虑随访。

综上所述,阴道镜活检有简单、创伤小、并发症少的优点,准确率相对较高,但存在一定的局限性。对于细胞学检查异常而阴道镜图像不满意者可行诊断性锥切术可以减少漏诊,提高宫颈病变诊断的准确率,使患者得到及时的治疗。

1 乐 杰,主编.妇产科学.第 7版.北京：人民卫生出版社.261-264.

2 Solonmon D,Davey D,Kurman R,et al.The 2001 Bethesda System：terminology for reporting results of cervical cytology.JAMA,2002,287(16)：2114-2119.

3 Insinga RP,Glass AG,Rush BB.Diagnosesand outcomes in cervical cancer screening：a population-based study.Am JObstet Gynecol,2004,191：105-113.

4 郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇.中华妇产科杂志,2002,37(19)：129-131.

5 宋学红,徐晓红,毕 蕙,等.宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊断原则.现代妇产科进展,2009,18(2)：69-70.

6 Srisomboon J,Tanqchaitrong CA,Bhusawang Y,et al.Evaluation of colposcopic accuracy in diagnosis of cervical neoplasis.JMed Assoc Thai,1996,79：423-428.

7 王 彬,陈凤娴,杨 君,等.阴道镜下宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变中的价值.重庆医科大学学报,2008,33(9)：1130-1140.