微创治疗高血压脑出血的疗效观察

马爱金 郝冬琳 许元丰

江苏大学附属武进医院神经内科 常州 213102

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）起病急骤、病情凶险、病死率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。传统的内科保守治疗HICH效果较差；开颅手术治疗HICH，手术操作复杂，损伤大，并发症多，预后差［1］，病死率高。近年来开展的微创治疗HICH具有创伤小及术后恢复快等特点，弥补了传统手术的不足，越来越受到重视。2009－01～2009－12，我院对42例HICH患者进行了微创治疗，临床效果满意，现报告如下。

1 临床资料

选取我院2009－01～2009－12收治的82例 HICH患者，其中男51例，女31例，年龄40～78岁，病程14h～6d。所有病例经头颅CT诊断均符合中华医学会第4届脑血管病会议制定的高血压性脑出血诊断标准［2］。出血部位：基底节32例，脑室22例，下丘脑18例，小脑10例。出血量：＜50mL者42例，50～100mL者36例，＞100mL者4例。脑出血后按GCS评分：13～15分者14例，9～12分者31例，6～8分者27例，3～5分者10例。Brunnstrom分级I～Ⅱ级30例，Ⅲ级～Ⅳ级38例，Ⅴ级～Ⅵ级14例。将患者随机分为2组，微创治疗组42例和开颅治疗组40例，2组患者的性别、年龄、出血部位、出血量、临床表现、GCS评分、Bavthel分级等资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 术前准备 2组患者在手术前均给予脱水、利尿、降压、防感染及维持酸碱水电解质平衡等常规内科治疗。

2.2 手术治疗 微创治疗组42例患者剃头备皮，根据CT检查的情况进行手术操作，在CT的提示下确定颅内血肿的位置、大小以及形态，选择血肿最大层面作为穿刺点，然后精确定位，确定穿刺靶点，但要注意避开头皮、颅内血管及重要功能区。在进行微创手术前，要进行常规的消毒、局部浸润麻醉。根据患者的具体情况选择适当的YL－1型颅内血肿穿刺针，在距离针尖1.5～2.5cm处安装限位器，选用专用直流电钻，在电钻的驱动下直接打通颅骨，进入颅内，直至到达血肿深度，此时用CT检查确保穿刺针在血肿中心。去除电钻，卸去钻芯，取下限位器和针芯。缓慢将无创伤性塑料圆钝头针芯插入血肿腔内，当针到达血肿边缘或侧脑室前角时，去除钝头针芯，封闭顶端帽盖，用20mL注射器轻揉抽吸液态或半固态血液。当有阻力感时停止抽吸。10min后再次插入钝头针芯进行抽吸，首次引流量不超过患者血肿总量的40%左右。打开顶端帽盖，用适量血肿冲洗液（冰生理盐水500mL加低分子肝素钠12500U加尿激酶1万U）冲洗残余的血液，并保证侧引流管通畅等量排出，反复冲洗，直至引流液变为淡红色。关闭侧管，将适量血肿液化剂5mL（尿激酶20000U加肝素12500U加生理盐水）注入血肿腔或脑室内，持续4h后开放引流。

间隔6～8h可重复上述操作，冲洗2～3次／d，待患者颅内血肿清除达到80%后即可拔针，拔针时间在术后1～5d内，拔针时需插入塑料钝头针蕊。术后12～24h复查头颅CT，给予患者血压调整、抗生素等常规治疗。开颅治疗组40例患者行传统的开颅手术。

2.3 疗效观察 参照Glasgow昏迷评分和Barthel评分方法，对临床疗效进行评价。显效：治疗后无明显神经功能障碍；有效：轻度神经功能障碍，患者生活基本自理；无效：生活不能自理、处于植物生存状态；死亡。

手术治疗后对2组患者随访6个月观察疗效，按日常生活能力状态评分ADL五级分级法评价预后。Ⅰ级：完全恢复日常生活能力；Ⅱ级：部分恢复或独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床但保持意识；V级：植物生存状态。

2.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。采用χ2检验及t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

3 结果

手术治疗后对2组患者随访6个月观察疗效。微创治疗组42例，死亡5例，病死率11.9%；开颅治疗组40例，死亡15例，病死率37.5%。

3.1 2组患者手术时间、血肿清除率的比较 微创治疗组手术时间明显短于开颅治疗组，血肿清除率也明显高于开颅治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者存活者手术时间、血肿清除率比较 （）

表1 2组患者存活者手术时间、血肿清除率比较 （）

注：与开颅组相比，＊P＜0.05，差异有统计学意义

组别 n 手术时间（h） 血肿清除率（%）微创组 42 8.39±2.06＊ 40（95.2）＊开颅组 40 13.72±1.37 31（77.5）

3.2 2组患者临床疗效的比较 总有效率为显效和有效的总数。微创治疗组临床疗效的总有效率明显高于开颅治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者疗效比较 ［例 （%）］

3.3 2组存活者ADL比较 微创治疗组ADL 1～3级91.9%，开颅治疗组75.0%，2组差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组存活者ADL比较 （例）

4 讨论

HICH是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病，且有逐年上升的趋势［3］。HICH 占脑血管疾病10%～30%［4］，但病死率占脑血管疾病的首位。随着医学科学技术的不断发展，采用合理有效的方式治疗HICH已经成为神经外科研究的热点［5］。HICH治疗原则主要是清除颅内血肿，减轻继发性脑水肿，降低颅内高压，改善循环，减少损伤。

传统治疗HICH的开颅血肿清除术存在对患者损伤大，手术时间长，疼痛大，出血多，医疗费用高，预后慢，住院时间长等缺点，传统手术的切口感染，一直是无法避免的问题，严重影响着患者的生活质量。如今随着科学技术的飞速进步，微创治疗技术日趋成熟，已经广泛运用于神经科，运用微创清除术治疗HICH已成为一种趋势。微创手术通过头颅CT检查，具有视野清晰、止血及清除血肿彻底的优点，避免了传统开颅术出血多；颅内血肿清除比较彻底，避免了传统开颅术中盲目性抽吸；准确避开了颅内功能区，降低了对颅内深部结构的再损伤；脑组织无需暴露，对脑组织的牵拉小；运用软通道引流对患者损伤小，避免了传统开颅术的继发性损伤。微创手术更注重患者的心理、社会、生理（疼痛）、精神风貌、生活质量的改善与康复，最大程度体贴病人，减轻病人的痛苦。微创手术创伤小、不留瘢痕、无疼痛感。短时间内即可完成检查、治疗、康复全过程，降低了传统开颅手术对患者的伤害，极大地减少了手术给患者带来的不便和痛苦。

我院运用微创手术治疗42例HICH患者与用传统开颅手术治疗40例HICH患者两种方法进行临床疗效的比较，微创手术在手术时间、血肿清除率、临床总有效率、ADL分级等方面均明显优于传统开颅手术。综上所述，微创治疗的临床效果明显，预后好，值得临床推广应用。

［1］Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage（STICH）：a randomised trial［J］.Lancet，2005，365（9457）：387－397.

［2］Deniz Gemalmz，Sule Ergin.Clinical evaluation of all－ceranic crown［J］.J Prosthet，2007，87（2）：195－197.

［3］余鹏飞，张方成 .超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（4）：240.

［4］李强，陈娟 .微创颅内血肿清除术早期治疗重症高血压脑出血的临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（1）：129－130.

［5］陈祥增 .小骨窗开颅术治疗高血压脑出血64例临床分析［J］.中国民族民间医药，2009，14（1）：80.