活血利水法治疗脑梗死的临床分析

高红涛

河南宜阳县中医院 宜阳 471600

我院近年来在脑梗死的常规治疗基础上，应用中药活血 利水法疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009－2010年我院内科、急诊科所收治脑梗死病人。

1.2 诊断标准 参照1995年全国第4届脑血管病学术会议关于脑血管疾病分类和诊断要点为标准，所选病人经头颅CT或MRI证实为脑梗死者；临床表现：起病急，神志清楚或恍惚，半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇或失语、偏瘫等局灶性神经功能缺失症状或头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

1.3 纳入标准 符合诊断标准者；年龄在35～78岁，性别不限；同意加入本试验，并签定知情同意书等。

1.4 分组方法 按随机单盲方法将符合上述纳入标准的病例100例按1∶1分为治疗组和对照组各50例。2组间性别、年龄、脑梗死部位〔前循环梗死（ACI）、后循环梗死（POCI）、腔隙性梗死（LI）〕、神经缺损评分等各评定项目积分经ridit检验分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 2组临床资料比较

2 治疗方法

2.1 对照组 （1）基础治疗：抗血小板，应用阿司匹林肠溶片0.1～0.3g／d；脱水、降低颅内压、减轻脑水肿，用10%甘露醇125～250mL快速静滴，每6～12h给药1次，应用3～7d；稳定血压，血压超过220／120mm Hg（1mm Hg＝0.133 kPa）时，给予美托洛尔静脉应用；若合并感染，应用青霉素等防治感染；当血糖≥11.1mmol／L时，及时应用胰岛素控制血糖在5.0～8.0mmol／L；维持水电解质平衡，液体量维持在1500～2000mL或尿量＋500mL；（2）以低分子右旋糖酐500mL静滴，1次／d，治疗结束后第7天、第14天进行疗效评定。

2.2 治疗组 上述基础治疗上加服本方，药物组成：黄芪30 g，牛膝20g，半边莲15g，猪苓12g，车前子15g，红花10g，水蛭粉冲服3g；随证加减：络脉空虚，风邪痹阻型加秦艽、川芎、僵蚕、全蝎；呕逆痰盛，苔白而腻者加半夏、南星；大便秘结、苔黄脉实者加大承气汤；颈项拘紧、麻木者加葛根、白芍；中风闭症，阳闭可加羚羊角、菊花、蜈蚣；痰多者加竹沥、天竺黄、胆星；阴闭者加菖蒲、枳实、天麻、钩藤；脱症当扶正固本，可加人参、附子、龙骨、五味子。上药经制剂室制成机煎中药汤剂，煎药前先浸泡1h，以利于有效成分的溶出，再煎煮30 min后分装，每付中药分为3份，每份150mL，150mL／次，3次／d，连续治疗14d；若患者有明显意识障碍或吞咽功能障碍以致不能口服中药时，则给予留置鼻胃管定时灌服。治疗结束后进行疗效评定。

3 疗效观察

3.1 临床疗效评定标准 按《脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》判定，在入院时和入院后治疗第7天、治疗第15天结束后评定。

3.1.1 临床疗效评定的依据：①神经功能缺损程度评定：包括意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力及步行能力8项，分级计分，总计最高45分，最低0分，分为3级：轻度：0～15分，中度：16～30分，重度：31～45分。神经功能缺损积分值的减少说明功能改善。②患者总的生活能力状态（评定时的病残程度）疗效评定：0级：能恢复工作或操持家务或恢复到病前状态；1级：生活自理，独立生活，部分工作；2级：基本独立生活，小部分需人帮助；3级：部分生活活动可自理，大部分需人帮助；4级：可站立走步，但需人随时照料；5级：卧床、能坐，各项生活需人照料；6级：卧床，有部分意识活动，可喂食；7级：植物状态。

3.1.2 综合评定后临床疗效标准：基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：功能缺损平分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损评分减少或增多18%以上；死亡。

4 治疗结果

4.1 2组神经功能缺损评分比较 表2显示治疗组治疗后7、14d的神经功能缺损评分的改善程度明显优于对照组。

表2 2组治疗前后神经功能缺损评分 （）

表2 2组治疗前后神经功能缺损评分 （）

注：与对照组比较，＃P＞0.05；与治疗前比较，＊P＜0.01；与对照组，△P＜0.01

4.2 2组临床疗效比较 见表3，显示治疗组／对照组的基本痊愈率26%／8%、显效率58%／40%，病死率0／2%等指标相比均差异有统计学意义（P＜0.01），提示治疗组的临床疗效、终点硬指标等明显优于对照组。

表3 2组治疗后14d临床疗效比较 ［例（%）］

5 讨论

本研究中采用方剂特点如下：方中重用黄芪，黄芪性善补气、利水、托毒，“气为血之帅”，气行血行、气滞血瘀，故用黄芪补气以助活血，气行则瘀消水散；牛膝活血祛瘀、引血下行，红花活血祛瘀通经，水蛭破血逐瘀，《本经》谓其“味咸平、主逐恶血、瘀血、月闭、破血瘀积聚、无子、利水道”，效专力宏，三药合用共奏活血散血之功，与黄芪配伍可使壅阻脑络之淤血得而下行消散；车前子味甘，性寒，利水渗湿、清热解毒；猪苓甘淡渗利，性善利水渗湿，适于水湿内停所致诸证，药理学实验证明，猪苓利尿作用强大，对减轻脑水肿、保护脑组织有非常重要的作用，此二药共为利水主药；半边莲性味辛平，有凉血解毒、清热利尿之功效，可解水瘀蕴毒之患，兼助猪苓、车前子利水，是为佐使。全方共奏活血利水、补气散毒之功。

活血利水法治疗脑梗死多有报道，任金生［1］观察化痰活血通络汤治疗脑梗死的疗效，结果治疗组总有效率92.05%，对照组总有效率76.75%，提示应用中药化痰活血通络汤治疗脑梗死具有显著的疗效。刘善京等［2］采用以地龙、泽兰、泽泻、茯苓、生白术、大黄、水蛭、石菖蒲等组成的活血利水煎剂为基本方，配用西药以防严重并发症，治疗急性脑梗死85例，疗效显著，认为活血利水为脑梗死急性期治疗大法。解建国等采用化瘀利水、醒脑开窍疗法，观察治疗了150例脑血管患者，结果表明化瘀利水醒脑开窍中药对脑中风早期康复总有效率达96.67%。刘泰等［3］在五苓散的基础上加三七、丹参等组成具有活血利水的健神利水1号治疗急性脑出血急性期脑水肿60例，临床观察表明，健神利水1号对脑出血急性期患者有较好的近期疗效，其总有效率与20%甘露醇相近，但愈显率优于甘露醇，在提高患者生存质量和降低致残率方面也优于甘露醇。唐兴荣等［4］用以石菖蒲、大黄、三七、水蛭、地龙、麝香、甘遂、红参等组成的具有开窍醒神、活血逐瘀、利水解毒功效的脑立苏冲剂，治疗脑中风急性期60例，结果治疗组治疗后证候积分改变及神经功能缺损积分改变，较治疗前差异均有统计学意义（P＜0.01），且未发现不良反应。赵曼丽等［5］采用微动脉夹夹闭双侧颈总动脉制作不完全性脑缺血一再灌注模型，观察脑水肿、脑指数及脑组织形态的变化，结果益气活血利水中药、甘露醇均有减轻脑水肿，改善脑指数的作用，两者均有保护脑细胞的作用，且中药组较甘露醇作用为佳。认为益气活血利水法在脑梗死治疗上有较高的科学价值。

中医药活血利水法与现代医学在ACI的基础和临床方面有诸多结合点：（1）生理上，现代医学认为脑部正常的血液循环是维持脑神经功能的基本条件，也是脑组织含水量得以正常的基本保障；中医学认为“津血同源”，人体津液和营血正常循行，才使脑髓得以濡润，元神得以充养。（2）病理上，现代医学认为急性脑梗死是脑局部血液循环障碍和脑水肿；与中医 “血菀于上”、“瘀血化水”之说暗合。（3）病理生理上，现代医学认为脑梗死形成后存在脑继发性损害，即脑水肿，以及梗死灶周围和血浆中ET、GMP－140、白介素－1、肿瘤坏死因子等高表达而致继发性脑损害，进而形成恶性循环；中医认为“血瘀水停”血水蕴结，酝酿生毒，血、水、毒蕴结脑络，脑神失养，神机失用而变生诸症。（4）治疗上，现代医学主张在时间窗内及时开通血管和神经保护治疗。及时开通血管有利于最大限度保护神经功能，而有效的神经保护可减轻脑水肿，部分改善脑灌注，还可延长开通血管的治疗时间窗；活血利水法主张活血与利水并施，活血可改善血液循环，促进利水，而利水则壅滞乃通、血循常道，又益于活血。

综上所述，中医活血利水法与现代医学在脑梗死的基础和治疗方面存在诸多结合点，本研究也证实疗效确切，故加用中药活血利水法的中西医结合治疗有可能成为治疗脑梗死的最有效的疗法之一。

［1］任金生 .急性脑梗死脑损害的病理机制和中西医疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（5）：14－16.

［2］刘善京，吴学芳 .中西医结合治疗急性脑梗塞疗效观察［J］.辽宁中医杂志，2003，8：30.

［3］刘泰，甘照儒，陆晖，等 .健神利水1号治疗急性脑出血急性期脑水肿60例临床研究［J］.中医杂志，2003，44（2）：108－110.

［4］唐兴荣，余尚贞，王光耀，等 .脑立苏冲剂治疗脑中风急性期60例疗效观察［J］.中医杂志，20O4，45（1）：29－30.

［5］赵曼丽，贾玉勤，牟新军 .益气活血利水中药治疗急性脑梗死的实验研究［J］.中国中医药科技，2003，10（5）：275－276.