颅骨缺损修补术并发症88例临床分析

程序曲 赵富文 褚荣涛 黄 炜 支文勇 孙成法 金 科

江苏常熟市第二人民医院神经外科 常熟 215500

颅骨缺损修补术是神经外科基本术式,但并发症仍不少见。我科2005-07～2011-03行颅骨缺损修补术340例,出现各类并发症88例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男 242例,女 98例;年龄14～82岁,平均42.7岁。颅骨缺损部位:额颞顶部291例,双侧额颞部同时缺损19例,额顶部3例,颞顶部15例,枕部9例,一侧额颞对侧枕部缺损2例,一侧额颞对侧颞顶1例。单侧颅骨缺损范围约5cm×6cm～12cm×15cm。开颅手术至颅骨缺损修补术前时间:1.5～3个月 177例,3～6个月115例,＞6个月48例。颅骨缺损合并脑积水同期先行V-P分流后行修补术7例。修补材料:采用自体颅骨169例,普通钛网(包括二维钛网及三维钛网)123例,一侧自体颅骨对侧普通钛网3例,数字化预塑钛网45例。

1.2 手术方法 颅骨缺损修补术取全麻,一般自原手术切口入路,紧贴硬脑膜分离翻起皮肌瓣,暴露骨窗骨缘。清除术野原有缝合线。硬膜如有破损需丝线缝合或用生物胶粘贴筋膜或肌肉片封闭。(1)自体骨瓣:开颅手术后即将骨瓣凸面向外包埋于左下腹壁皮下,骨折断裂者可重叠放置。修补术中取出骨瓣,庆大霉素生理盐水清洗后复位嵌入骨窗,用3-4套钛连接片钛钉固定,原断裂者先用连接片固定成形后再复位。(2)普通钛网:术中需要根据骨窗形状修剪钛网,钛网要超出骨窗缘约1cm,儿童超出1.5cm。同时手工塑形钛网模拟额结节突起、颞窝凹陷,最后将钛网边缘上翘处扳下内翻、锐利处修剪变钝。覆盖骨窗后多需反复修剪调整,最后钛钉固定。(3)数字化预塑钛网:修补术前患者头颅CT颅骨三维重建,相关数据输送至生产企业,根据个体化三维数据制造预塑二维钛网。术中将预塑二维钛网直接覆盖骨窗后钛钉固定。修补材料到位固定后稀碘伏、生理盐水冲洗术野,放皮下引流管接负压球,缝合刀口,加压包扎,1～2 d后拔除引流。合并脑积水者先行脑室腹腔分流术,释放少量脑脊液减张便于修补。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件,计数资料采用χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

颅骨缺损修补术后随访约1个月～2.5 a。除术后感染去修补材料6例及术后开颅清除血肿去修补材料减压1例外一期愈合333例,无死亡病例。手术并发症统计见表1。

表1 颅骨缺损修补术并发症统计*

3 讨论

修补术后感染在术后并发症中是最主要的并发症,处理最为棘手[1],往往导致颅骨修补术失败。本组头皮下感染6例见于未严格执行无菌操作规范病例,包括备皮刮破后未及时消毒、术前未预防使用抗菌素、原刀口皮下缝线外露未提前处理等。普通钛网如边缘处理不佳,长期顶压皮肤后破溃也是诱发感染的原因[2],本组发生1例。自体骨瓣和普通钛网组术后感染未见统计学差异,此结论与Yadla等[3]一致。刀口皮下感染累及植入物后不易控制,需手术取出,1a后再行修补,本组1例刀口小脓肿换药后痊愈与感染未累及植入物相关。发现刀口红肿破溃局部换药引流3～5 d无效宜尽早去除植入物,可中止炎症扩散,这是控制感染最有效、最经济的办法[1]。预防措施最重要的是坚持无菌操作,保证术野无炎症灶再手术,及早处置钛网外露险情。我科头皮下感染2006年发生4例,2007年2例,2008年1例,2009年至今未发生头皮下感染,这与严格执行无菌操作规范有关。

修补术后材料外露自体骨瓣修补罕见,本组仅1例为急性感染后刀口裂开所致,其余3例均为普通钛网修补病例术后晚期发生,数字化预塑钛网组无材料外露。普通钛网有较大的内应力,材料本身趋于恢复原来的平面而摆脱固定,如手术时固定不妥,可破出头皮[1]。刀口皮肤张力过高、钛网塑形差和骨窗缘贴合不紧密、局部突起长期顶压头皮、局部皮瓣分离过薄血供差甚至坏死[4]、皮缘反复电凝止血致坏死、修补术未按原切口致皮桥缺血坏死、患者术后抓破头皮[5]等均为材料外露诱因。清洁伤口可试行咬除外露钛网游离皮瓣减张缝合,如经3～5 d换药无效,确认感染者应尽早取出植入物,清创引流[4]。预防措施为良好塑形、固定确切、充分减张缝合皮瓣、避免皮瓣过薄、避免过度电灼、术后保持头部卫生避免抓挠。现数字化预塑钛网塑形效果好,边缘也预先下翻并取消锐角,便于固定,可有效减少材料外露发生。如术后发现局部头皮红肿即将破溃,可及早咬除部分钛网清创缝合,以减少外露发生率。

修补术后颅内血肿本组脑内血肿5例,硬膜外血肿9例。其中1例术后全麻苏醒期突发癫大发作,因额颞叶脑内大血肿而开颅手术,其余均保守治疗好转。统计表明术后颅内血肿与修补材料无相关性。脑内血肿与分离硬脑膜时过度牵拉颞肌导致脑血管断裂、分离粗暴不注意层次切开硬脑膜及脑皮层有关,硬膜外血肿与硬膜、板障、颞肌内侧止血不完善、缝合头皮不严密或损伤头皮血管未及时止血、负压引流管误缝或者管腔粘连扭曲有关。林时松报道2例术后颅内血肿伴脑疝形成,死亡1例[6],提醒术者需高度重视此类并发症的及时发现与处理。术中发现脑压异常升高需及时打开硬膜探查止血,术后持续意识障碍及短期内癫发作需复查头颅CT,检查引流管,必要时及时开颅止血。预防措施为手术操作时轻柔细致,止血完善,保持引流通畅。

修补术后头皮下积液仅发生1例,可能与硬脑膜破口未严密修补致脑脊液漏有关,保守治疗痊愈。自体骨瓣无排异反应,钛网生物相容性良好,头皮下积液均少见[7]。刘正义等认为皮下积液是颅骨修补术最常见的并发症[2],这与既往多使用有机玻璃相关。预防措施为妥善修补硬脑膜破口,皮下负压引流,加压包扎。本组未常规行硬脑膜悬吊于固定材料,术前骨窗凹陷较明显者术后早期平卧,适当增加补液量,脑组织可较快复张,有利于及早闭合修补材料下残腔,减少头皮下积液机会。

局部头皮坏死与头皮电灼伤、皮瓣分离过薄、刀口张力过大、修补材料长期顶压有关,预防可参考材料外露预防措施。钛板受压变形凹陷1例见于三维钛网,与其强度不足有关,我科予再次手术矫正。工作头部碰触机会多、大面积颅骨缺损的建议使用强度较大二维钛网可避免此现象[8]。自体颅骨塌陷是镶嵌法颅骨修补术的常见并发症[1],采用钛连接片钛钉固定后明显减少[9]。骨瓣固定钛钉少,如果固定处骨质疏松则易于松动塌陷,本组1例即为此原因再次手术固定,如遇骨质疏松需调整钛钉位置,并增加钛钉数量。腹壁皮下血肿、软组织骨化是自体骨瓣腹壁皮下埋植特有的并发症,电凝止血完善、砂袋加压可预防皮下血肿,去除骨膜后再埋植骨瓣可减少骨化现象。

自体骨瓣修补超过3个月出现吸收现象[9],如额颞骨窗取下骨瓣后进一步扩大减压,则修补术后颞底会出现明显颅骨缺损。开颅术尽量保持骨瓣完整、及时修补才能获得理想塑形效果。普通钛网缺陷较自体骨瓣组有所减少,但普通钛网均需在术中根据骨窗临时修剪塑形,三维钛网也难以还原额结节、颞窝凹陷等结构,二维钛网效果更差,由于术者熟练程度不同塑形效果参差不齐,术后部分患者双侧额颞明显不对称。个体数字化预塑钛网明显提高了塑形效果[10-11]。

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