131例特发性肺纤维化患者中医证候聚类分析

张纾难 疏欣杨 韩春生 杨道文 贾明月

对中医证候进行的归纳研究一直是近些年来中医临床研究的热点之一，随着数理挖掘分析技术在中医证候学研究中的应用，证候研究除传统定量分析外又增添了不少新方法。聚类分析是指把相关或相似程度高的指标归为一类,能够较为客观地反映中医证型特征。特发性肺纤维化(IPF)，大致相当于中医肺痿或肺痹范畴，在间质性肺疾病中是治疗最为棘手的。为使IPF的辨证分型更为科学严谨，笔者对131例IPF患者进行了中医辨证分型的调查研究和聚类分析, 并对辨证分型的调查结果与聚类结果进行比较。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 资料来源

2009年8月至2010年11月在中日友好医院呼吸内科和中医呼吸科收住院的特发性肺纤维化患者。

1.2 纳入标准

西医诊断符合2002年中华医学会呼吸病分会IPF诊断标准[1]，病情严重程度属轻中度患者。性别、年龄不限。

1.3 资料收集

利用2008年度国家中医药管理局行业专项研究平台，通过临床信息采集系统, 由经过培训考核合格的临床研究人员实时采集患者的中医四诊信息及中西医诊断, 并输入Epidata 3.1数据库。

1.4 数据处理方法

将患者的中医四诊信息及中西医诊断从Epidata 3.1数据库导入到SPSS 17.0数据库。

1.5 描述性分析

首先对所有症状、舌、脉进行频数统计分析(frequencies analysis),删除中医四诊信息指标中出现频率很小(小于2)的变量。

1.6 聚类分析

对患者的四诊信息进行分层聚类：变量(R型)聚类分析,根据聚类中心将其分为2-5类。聚类参数(类间相似系数)选用最近邻法(furthest neighbor)作为聚类方法，皮尔逊相关作为测度变量间相似性的方法,最小类数值选择为2，最大类数值选择为5。聚类完成后运用主成分分析进行降维处理,以获得主要聚类指标。

2 结果

2.1 一般资料

共收集病例131例, 年龄最小33岁,最大80岁,平均(61.63±11.0)岁；其中男85人,占65.6%,女46人，占34.4%；平均病程(3.1±1.5)年；合并高血压病26例，冠心病13例，糖尿病11例，其他疾病9例。

2.2 常见症状

调查收集的患者的症状共33个。症状频率最高的是胸闷118例, 占90.1%；其次是咯痰,占84.7%；其后依次是咳嗽、气短、憋气、胸闷等。

2.3 常见舌象脉象

患者舌质多见紫黯、黯红、淡黯；从苔质上看,苔腻多见,其次是薄、厚,苔色多见黄色, 其次白色。脉象频次>50次的依次是弦滑、弦、滑、弦细、沉细、细、结代、沉、沉弦。

2.4 中医辨证分型情况

患者临床辨证诊断结果中,气虚证最多，128例,占72.85%，其次是血瘀证型119例,占49.93%, 痰浊证103例，占49.41%；其后依次是阴虚>阳虚> 气滞> 寒凝。

2.5 聚类分析

指标聚类结果显示聚成2类时第1类有动喘、憋气、胸闷、气短、咳嗽、咯痰、疲乏无力、唇甲紫暗、善太息、纳呆、腹胀、腰膝酸软、头眩等症状，第2类有咯吐涎沫、发热、咽痒、恶风、汗出、心慌、烦躁、恶寒、咽燥而渴、胁痛等。

聚成3类分别为第1类包括动喘、憋气、胸闷、气短、咳嗽咯痰、疲倦乏力、唇甲色暗、善太息、纳呆、腹胀、腰膝酸软、头眩等症状；第2类包括咯吐涎沫、发热、咽痒、恶风、烦躁、恶寒、咽燥而渴、胁痛、食少消瘦、面色萎黄、面色晄白、口渴欲饮等，第3类有汗出、面色晦暗。

聚成4类时是第1类有动喘、憋气、胸闷、气短、咳嗽、咯痰、疲倦乏力、唇甲紫暗、善太息、纳呆、腹胀、头眩灯，第2类有咯吐涎沫、发热、咽痒、恶风、恶寒、咽燥而渴、胁痛、食少消瘦、面色萎黄、口渴欲饮、小便赤；第3类有汗出、心慌面色晦暗、口粘腻；第4类有面色晄白、口淡、胸胁胀满、小便清。

聚成5类时第1类包括有动喘、憋气、胸闷、气短、咳嗽、咯痰、疲倦乏力，类肺肾气虚，肺失宣肃证候；第2类有咯痰涎沫、发热、恶风、烦躁(热)、恶寒、咽燥而渴、胁痛、食少消瘦、面色萎黄、口渴欲饮、小便赤，代表肺气阴两虚证；第3类有汗出、心慌、面色晦暗，代表心气虚证；第4类有唇甲紫暗、善太息、纳呆、腹胀、腰膝酸软、头眩，代表气滞血瘀证；第5类有面色晄白，口淡，胸胁胀满、小便清，代表肺脾气虚证。

结合临床实际及聚类分析结果，认为聚为5类比较符合IPF中医临床实际。以5类为证候划分标准，131例患者经主成分降维分析后，最终所占比例如表1。

表1 131例IPF患者证型构成情况

3 讨论

特发性肺纤维化(IPF)是指原因不明并以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病,主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。迄今,对肺纤维化尚没有一种令人满意的治疗方法。西医临床常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂/细胞毒药物和抗纤维化制剂。

本课题组认为，IPF属中医“肺痿”病范畴，对慢性进展期IPF尽早采用中医药手段干预有利于患者症状的改善[2]，笔者在进行2008年度国家中医药管理局IPF多中心中医临床试验的基础上，利用课题平台同期进行了初步IPF证候规律观察研究工作得出初步结论(见表1)。

以往有不少学者对肺纤维化证候工作进行了一些研究。如宋建平[3]等按照《常见症状中医鉴别诊疗学》症状计量辨证标准,对408例肺纤维化患者临床表现进行了中医证型研究，结果表明基本证型多见肺气虚、肺阳虚、肾气虚、肾阳虚、肺肾气虚、肺肾阳虚等,其中肺气虚为最基本的证型；最终证型诊断中肺肾气阳两虚型比例最高,其次是肺气阳两虚兼痰浊、肺脾气阳两虚型。

本课题组根据近些年出现的聚类分析等多元统计方法，对131例病情轻中度患者进行了证型研究。结果初步表明，稳定期特发性肺纤维化患者可分为肺肾气虚证、肺气阴两虚证、心气虚证、气滞血瘀证及肺脾气虚证等5类较为合适，这样既符合统计学要求，也较符合临床实际，聚类分析后主成分降维处理，可见肺肾气虚证比例最高，约35.1%，这些结果与上述研究有一定吻合；差别较大处提出心气虚证，可值得进一步商榷；但IPF确实在病情进展中会出现肺动脉高压、肺源性心脏病等病理改变。另外，课题组多年前曾提出，“肺痿无论虚寒、虚热或寒热错杂，其病久必有瘀血”，其因缺氧所致的瘀血见症极为普遍[4]，故其治疗常“采用活血化瘀，佐以补虚(或滋阴，或温肺等)”。观之目前中医临床，仍广泛采用活血益气等法治疗IPF[5,6]。本研究显示，气滞血瘀证约占IPF稳定期的17.6%，基本符合临床实际情况，值得进一步探讨。

但本组观察为单中心资料，样本量偏少，地域代表性也不够广。影响中医证候表现因素众多，如合并症、年龄、疾病程度等都可能对证候观察收集造成偏倚，而中医证候是由不同的证素(维)，在疾病不同的阶段，通过不同形式和强度的关联(阶)，形成一个动态的复杂巨系统，一种方法难以窥其全貌。多元统计分析善于对多个因素同时进行研究，不易遗漏主要信息，便于控制干扰因素对结果所造成的影响，从而有利于从不同角度揭示疾病的证候分类特点。但在其单独运用时都存在不足之处。

本观察还可联合应用两种或多种统计方法，以取长补短，提高结果的准确性和可靠性。另外，目前多元统计方法在中医证候的研究中仍处于一个探索阶段，在选用方法前，还需熟悉每种多元统计方法对数据的要求，结合中医整体观的辨证理论体系及临床实际情况，审慎的进行分析。究竟符合实际情况多少，值得进一步深入观察研究。

[1] 中华医学会呼吸病分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)[J].中华内科杂志，2002,41(7)：498-500.

[2] 张纾难，疏欣杨.对特发性肺纤维化中医临床研究的思考[J].环球中医药，2009,2(3)：196-198.

[3] 宋建平，张瑞，杜宝荣，等.肺纤维化常见中医证型研究[J].中国中医基础医学杂志，2009,15(12)：899-900.

[4] 张纾难.试论瘀血肺痿[J].上海中医药杂志，1994,40(1)：7-9.

[5] 李辉，李国勤，高荣林，等.益气活血通络法治疗特发性肺间质纤维化气虚血瘀证疗效观察[J].中国中医急症，2008,17(10)：1341.

[6] 周继朴，苑惠清.益气活血化痰解毒中药静点与口服治疗特发性肺间质纤维化急性期的临床研究[J].2008,26(9)：2074-2076.