肝硬化门静脉高压的血流动力学变化及超声诊断研究

刘 敏 井 月 宋军学* 李幼琼

（1 长春中医药大学附属医院电诊科，吉林 长春 130021；2 吉林大学解剖教研室，吉林 长春 130021；3 吉林大学第一医院电诊科，吉林 长春 130021）

肝硬化晚期出现门静脉高压、肝功能衰竭等并发症，临床预后较差。肝硬化患者门静脉内径增宽、血液流速减低；肝动脉血液流速增快、血流阻力增加，并且全身血管都处于高动力循环状态，尤其在重度肝硬化时，肺部血流动力学也发生变化并引起肝肺综合征（HPS）、门脉性肺动脉高压（PPHTN）。

彩色多普勒超声可测得腹部门静脉系统的静脉阻力、血管内血流速度、血管内径，观察门静脉侧支循环情况、检测肝动脉和脾动脉的血管指数，诊断门脉高压，并可通过测量右心房、右心室内径和三尖瓣返流情况评估肺部血流动力学变化。本文在总结前人文献的同时，对上述观测指标进行了测量，以期为临床应用奠定基础。

1 材料与设备

1.1 一般资料

选取65例肝硬化患者，其中男性患者38例（32～68岁），平均年龄（51.8±3.5）岁；女性患者27例 （36～61岁），平均年龄（45.3±4.7）岁，乙肝后肝硬化22例，丙肝后肝硬化19例，酒精性肝硬化19例，原因不明性肝硬化5例；肝炎后型肝硬化占63%。

按Child-Pugh分级法：A级肝硬化患者21例、B级肝硬化患者27例、C级肝硬化患者17例。全部患者通过生物化学检验确诊。选取对照组患者24例，男14例（43～62岁）；平均年龄（50.6±4.2）岁，女10例（41～58岁），平均年龄（48.6±4.4）岁，排除既往心血管疾病、和胃肠道疾病、肝脏疾病史，同时腹部彩超及肝功能检查均为正常。

1.2 实验设备

应用菲利普公司产IE33超声诊断仪，测量心脏及肺部血流动力学参数，用美国GE公司产LOGIC9超声诊断仪测量腹部血管超声参数，所有参数均取3次测量的平均值。检查前未使用任何影响血流动力学的药物。

1.3 实验方法

腹部血管测量：门静脉、肝动脉测量点取自二者相互交叉处；脾静脉、脾动脉测量点位于脾门处，所有血流参数测量时要求超声束与血流交角＜60°，测出门静脉最大流速。检测肝动脉阻力指数（HARI）、脾动脉阻力指数（SpARI）及肝动脉搏动指数（HAPI）、脾动脉搏动指数（SpAPI）。门静脉平均流速（PVV）=门脉血流速度（Vmax）×0.57。门脉高压指数（PHI）=（肝动脉阻力指数×0.69）×（脾动脉阻力指数×0.87）/门静脉平均血流速度，肝血管指数（LVI）=PVV/HAPI。

2 结 果

见表1～3。

3 讨 论

表1 四组间门静脉及各项体征检查结果比较

表2 四组间肝脏血管测量结果比较

表3 四组间肝血管、脾血管各项指数测量结果比较

多普勒超声可测量门静脉、脾静脉的血管内径和血流速度，可测量肝动脉、脾动脉的血管搏动指数和阻力指数，因而能较好诊断肝硬化门脉高压并预测病情。多普勒超声可评估门脉高压对脾脏、胰脏等腹部脏器的影响，检查脾脏厚度、有无腹水等等多项指标。多普勒超声心动图可测量右心房、右心室内径、观测有无三尖瓣返流，进而评估肺动脉收缩压，在肝硬化晚期合并肺动脉高压时有重要的临床应用价值。

肝硬化门静脉高压时，导致一系列血流动力学变化，全身血液循环处于高动力循环状态，门静脉高压会造成肺部血流动力学发生较大的改变。本文较为系统地论证了门静脉高压和肺动脉之间的相互关系，如造成肺动脉、右房、右室结构的相应改变等，以期为临床诊断和治疗奠定基础。软组织损伤，且并发症多，病残率高，治疗难度较大，目前临床上对其治疗时机的选择上尚未完全统一[1]。我院2008年6月至2010年12月对Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折采用延期切开复位内固定治疗，获得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胫骨Pilon骨折患者84例，其中男51例，女33例，年龄21～65岁，平均（32.5±5.8）岁。受伤原因：高处坠落伤49例，车祸17例，重物压伤12例，摔伤6例。按照Ruedi-Allgower分型[2]：Ⅱ型46例，Ⅲ型38例。将患者按照手术时机随机分为两组：急诊手术（伤后1～7d内手术）39例与延期手术（伤后7～14d内手术）45例。两组患者的性别、年龄、骨折分型等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①急诊手术组：取小腿后外侧切口行腓骨复位克氏针或钢板内固定，恢复腓骨的长度。再取胫骨前内侧切口，沿胫骨前嵴外侧，切开骨膜、关节囊，暴露胫骨骨折端与踝关节，行胫骨复位内固定。将塌陷的关节面撬起以达到解剖复位。根据关节面下骨缺损的程度，取自体髂骨植骨。在C型臂透视下，确认骨折复位准确后用克氏针临时固定，选择AO苜蓿叶钢板置于胫骨内侧固定。术后患者中立位石膏托固定8周，之后逐渐非负重功能锻炼及行走，定期复查X线以确定负重行走时间。②延期手术组：患者手法复位后先行跟骨牵引，待肢体肿胀消退，局部软组织改善后再行手术治疗。手术方法同急诊手术组。

1.3 疗效评定标准

根据Mazur踝关节功能评价系统，优：＞92分，无痛，踝关节活动自如；良：87～92分，剧烈活动或运动时疼痛，踝关节活动可达正常75%；可：65～86分，活动时疼痛，踝关节活动为正常50%；差：＜65分，行走时疼痛、跛行，踝关节功能丧失超过50%。

1.4 统计学分析

计数资料比较采用χ2检验或秩和检验，P＜0.05视为有统计学意义。

2 结 果

本组84例患者均获得随访，随访时间10～24个月，平均18个月。延期手术组的踝关节功能评估显著优于急诊手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者踝关节功能恢复情况比较（例）

3 讨 论

Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折常伴有严重关节软骨、软组织损伤，而后者是影响Pilon骨折预后的重要因素。随着内固定技术的不断成熟，切开复位内固定治疗该类型已在临床上广泛应用。研究显示，闭合性Pilon骨折应在伤后7d～3周之内手术，可降低切口感染等并发症的发生率[3]。但也有研究报道急诊手术不仅不增加感染机会，而且可尽早消除软组织肿胀，加快骨折愈合，缩短住院时间[4]。因此，手术时机的选择对保护软组织，减少局部并发症，改善Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折预后具有重要意义。

本研究结果显示延期手术组的踝关节功能评估显著优于急诊手术组（P＜0.05）。其可能原因是：①延期手术可使软组织充分休息，减轻局部肿胀和张力，增加切口一期愈合率。②跟骨牵引整复韧带，减少手术复位的难度。③局部软组织条件改善可增强免疫力，减少并发症，提高手术成功率。因此，由于软组织损伤的滞后性，对于高能量的Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折，应正确选择手术时机，待肿胀消退，软组织修复后再行手术治疗，有利于减少并发症的发生，提高远期疗效。

[1] 张建国,林枫松,尹双波,等.胫骨Pilon骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华骨科杂志,2004,24(1) : 44.

[2] 顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2005,6(8):894-895.

[3] 马伯俊,陈联源,姜晓锐.延期切开复位内固定治疗复杂Pilon骨折[J].中医正骨,2007,19(1):40-42.

[4] 王炜,肖风顺,王大明.不同手术时机治疗闭合性Pilon骨折的疗效分析[J].中医正骨,2009,21(10):12-14.