阿德福韦酯联合拉米夫定治疗YMDD变异的慢性乙型肝炎的疗效预测因素研究

移军

近年来，随着拉米夫定（LAM）治疗慢性乙型肝炎（CHB）时间的延长，患者发生酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸（YMDD）变异的比例增加[1～3]，导致疗效降低或治疗失败，少数病例可突然病情恶化或死亡[4，5]。因此，HBV发生YMDD变异后应尽快处理，可选择单用阿德福韦酯（ADV）或恩替卡韦序贯治疗，也可联合ADV治疗，但后者疗效更佳[6～9]。恩替卡韦费用较高，多数患者不能承受；而ADV相对价格较低，患者容易接受。因此，我们选择了ADV联合LAM治疗CHB患者，现将结果报告如下。

资料与方法

一、病例选择 2009年4月至2010年4月住院的经LAM治疗出现YMDD变异的CHB患者29例，男19例，女10例，年龄28～60岁，平均年龄38.5±12.3岁。所有患者诊断符合2005年12月中华医学会制定的慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准[9]。同时符合以下标准:（1）LAM治疗时间＞6个月，实验室检测证实出现YMDD变异，血清HBV DNA定量＞1.0×105copies/ml，80U/L＜ALT＜400U/L，TBIL＜34.2μmol/L，HBeAg均阳性，伴有ALT升高或临床病情加重；（2）排除其它肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒重叠感染，失代偿期肝硬化、肝癌、酒精性或自身免疫性肝病、妊娠或哺乳期妇女；YMDD变异后未接受其他抗HBV药物和免疫调节剂及降酶药物治疗。

二、治疗方法 继续给予LAM（葛兰素史克制药有限公司）100mg口服，1次/日，同时给予ADV（贺维力，葛兰素史克制药有限公司）10mg口服，1次/日。

三、观察方法 采用荧光定量PCR仪检测HBV DNA（深圳达安公司试剂）；采用美国ABI7000荧光定量PCR仪检测YMDD变异（试剂盒购自深圳匹基生物有限公司）；采用1235时间分辨荧光免疫分析仪检测HBV标志物（试剂由苏州新波生物技术有限公司提供）；采用日立7600全自动生化分析仪及配套试剂检测肝功能和肾功能。

四、统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。正态分布资料以均数±标准差表示，相关性分析采用直线相关分析，组间比较采用t检验；率的比较进行x2检验；P＜0.05为有显著性差异。

结果

一、疗效 在治疗24周时，HBV DNA转阴率为51.7%（15/29），ALT 复常率为 62.1%（18/29）。在治疗 52 周时，HBV DNA转阴率为 82.8%（24/29），ALT复常率为 86.2%（25/29），其中24例HBV DNA转阴者ALT均恢复正常。24周 HBV DNA阴转者在治疗52周时，HBV DNA仍阴性和ALT仍正常；而24周后HBV DNA阴转者有9例（31.0%），在治疗52周时HBV DNA阴性和ALT正常。

二、影响疗效的相关因素分析 在治疗52周时，HBV DNA转阴者和未转阴者比较见表1。在观察52周时，早期病毒学应答者（24周时HBV DNA定量下降至小于1.0×103copies/ml）和未应答者比较见表2。

表1 HBV DNA转阴与未转阴者在治疗前HBV DNA和ALT水平（±s）的比较

表1 HBV DNA转阴与未转阴者在治疗前HBV DNA和ALT水平（±s）的比较

HBV DNA定量小于1000 copies/ml为阴性

ALT（U／L）HBV DNA阴转 24 6.2±0.7 278.1±60.5 HBV DNA未阴转 5 8.2±0.5 200.6±55.3 t值 6.34 0.2 P值 P＜0.01 P＞0.0552周时 例数HBV DNA（lg copies/ml）

表2 52周时获得HBV DNA转阴（%）与早期病毒学应答的关系

三、药物不良反应 10.3%（3/29）患者在治疗过程中出现轻度恶心、头昏、腹泻和腹胀，但均能自行减轻或消失；肾功能无明显异常。

讨论

LAM抗HBV的作用机制是抑制HBV DNA聚合酶，终止DNA链的延伸，从而阻止HBV的复制，但不能清除肝细胞核内的cccDNA，长期服用可出现HBV DNA P区YMDD变异，形成对拉米夫定的耐药[10]。有文献报道，LAM治疗第1～4年，YMDD变异发生率分别为14%～32%、38%、49%和66%[11]。因此，急需寻找有效的治疗方案。

ADV是单磷酸腺苷类似物，在人体内被磷酸化为二磷酸盐，二磷酸ADV的结构与HBV多聚酶的天然底物（脱氧腺苷三磷酸）非常相似，通过竞争天然底物，使HBV DNA链的延长终止而抑制HBV DNA的复制；体内、体外研究结果均表明，ADV对HBV野生株和变异株均有显著的抑制作用[12～15]。目前已证实，LAM耐药相关变异主要包括YVDD、YIDD变异及两者的联合变异，ADV对YMDD变异株敏感。rtA181V/T和rtN236T变异株随着治疗时间的延长而被逐渐选择出来，ADV+LAM对耐药ADV变异株、野生株、耐LAM变异株均有效，联合治疗后，ADV使YMDD耐药变异株逐渐减少，rtN236T、rtA181V/T变异株又被LAM所控制。因此，随着治疗时间的延长，疗效也较明显。

本临床研究结果提示，ADV联合LAM治疗YMDD变异的CHB患者时，治疗前HBV DNA低水平、早期病毒学应答是52周疗效好的预测指标；治疗前ALT水平与52周疗效无密切的关系。治疗前HBV DNA低水平者52周疗效好的原因可能与HBV复制相对不活跃有关；早期病毒学应答者52周疗效好的原因可能是早期HBV DNA转阴后，HBV再发生各种变异的机会大大降低；LAM与ADV长期联合应用不仅可提高生物化学及病毒学疗效，且可减少病毒学突破及生化学反弹，减少耐药性发生，安全性良好。

[1]陈耀凯，王宇明.阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者的多中心临床研究[J].中华临床感染病杂志，2009，2（1）:9-12.

[2]霍红，赵书民，蔡雄，等.YMDD自然变异毒株流行病学调查[J].中华肝脏病杂志，2006，11：232-234.

[3]陈发林，郭永建，伍严安，等.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者乙型肝炎病毒YMDD变异的研究[J].中华检验医学杂志，2006，29：980-983.

[4]NATSUIZAKA M，HIGE S，ONO Y，et al.Long-term follow-up of chronic hepatitis B after the emergence of mutations in the hepatitis B virus polymerase region[J].J Viral Hepat，2005，12:154-159.

[5]邱源旺，蒋祥虎.阿德福韦酯联合拉米夫定治疗YMDD变异的慢性乙型肝炎疗效相关因素分析[J].实用肝脏病杂志，2009，12（5）:347-349.

[6]CHAN HL，HEATHCOTE EJ，MARCELLIN P，et al.Treatment of hepatitis B e antigen positive chronic hepatitis with telbivu dine or adefovir:a randomized trial[J].Ann Intern Med，2007，147（11）:745-754.

[7]尚莉莉.阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎疗效观察[J].蚌埠医学院学报，2010，1:54-55.

[8]申保生，宋新文.阿德福韦酯治疗YMDD变异慢性乙型肝炎82例[J]. 中国新药杂志，2007，16（16）:1296-1298.

[9]中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J]. 实用肝脏病杂志，2006，9（1）：8-18.

[10]王程，孙剑，陈金军，等.拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者HBVP基因区突变序列分析[J].南方医科大学学报，2008，28（5）:729-730，735.

[11]马亦林，万谟彬，王豪，等.2004年拉米夫定临床应用专家共识[J]. 中华肝脏病杂志，2004，12（7）:425-428.

[12]秦艳丽，张继明，黄玉仙，等.阿德福韦治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者的耐药率及耐药株进化情况[J].中华肝脏病杂志，2007，15：4-7.

[13]沈龙，彭晋.阿德福韦和拉米夫定抗乙型肝炎病毒作用比较[J].临床荟萃，2006，4:235-237.

[14]SCHIFF ER，LAI CL，HADZIYANNIS S，et al.Adefovir dipivoxil therapy for lamivudine-resistant hepatitis B in pre-and post-liver transplantation patients[J].Hepatology，2003，38：1419-1427.

[15]WESTLAND CE，YANG H，DELANEYWE TH，et al.Activity of adefovir dipivoxil against all pattems of lamivudine-resistant hepatitis B viruses in patients[J].J Viral Hepat，2005，12：67-73.