肝硬化患者并发上消化道出血和急性脑梗塞临床分析

郭秀丽 徐有青

上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage，UGH）是急性脑梗塞（Acute Cerebral Infarction，ACI）的早期严重并发症之一。早期积极应用质子泵抑制剂（PPI）可降低 UGH 的发生[1，2]，而 UGH 后并发ACI的报道则相对较少见。由于治疗上存在止血和抗凝的矛盾，常难以把握，往往预后不良[3，4]。目前，我们对肝硬化患者脑梗塞发生率及其影响因素还知之甚少。现分析我院肝硬化并发UGH和ACI患者的临床资料，以探讨并发脑梗塞的危险因素。

对象与方法

一、研究对象 2002年1月至2011年3月在我科住院的UGH合并ACI患者80例，男58例，女22例，年龄42～75岁，平均年龄56岁。其中消化性溃疡22例，酒精性肝硬化14例，乙型肝炎肝硬化12例，丙型肝炎肝硬化2例，原发性胆汁性肝硬化2例，胃癌10例，急性胃黏膜病变18例。入选标准：①先有上消化道出血症状和体征；②在上消化道出血后的治疗过程中出现神经系统症状和体征；③电子胃镜检查明确上消化道出血及其病因；④根据1995年中华医学会第四届脑血管病学术会议通过的脑梗塞的诊断标准进行诊断，并经头颅CT或MRI证实，且除外脑出血及潜在的心源性栓子致周围血管栓塞性疾病、大动脉炎、外伤、血液病、药物、恶性肿瘤（除肝癌外）、血管畸形或动脉瘤等引起的脑梗塞[5]；⑤肝硬化的诊断以2000年9月西安中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案的标准。另选择同期住院的未合并脑梗塞的肝硬化并发上消化道出血患者200例，男147例，女53例，年龄40～74岁，平均年龄54岁。

二、辅助检查 所有患者行电子胃镜（GIF-XQ260 Olympus）及头颅 CT（Somatom Volume Zoom 16 层螺旋 CT，Siemens）检查。

三、统计学方法 应用SPSS 13.0软件处理，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05被认为有统计学意义。

结果

一、肝硬化的相关因素对脑梗塞的影响 消化道出血量大的较出血量小的肝硬化患者并发脑梗塞的几率高（x2=24.238，P＜0.01，表 1）；脾切除术患者脑梗塞发生率为53%（16/30），较未行脾切除患者10%（20/200）高（x2=37.10，P＜0.01）；肝硬化的病因对于脑梗塞无明显的影响（x2=0.13，P=0.973，表 2）。

表1 两组患者消化道出血量（ml）的比较

表2 肝硬化的病因对于并发脑梗塞的影响

二、肝硬化上消化道出血并发脑梗塞与Child-Pugh分级的关系Child-Pugh C级患者比Child-Pugh A、B级更易出现脑梗塞（x2=18.709，P＜0.01，表3）。腹水量对脑梗塞的影响较Child-Pugh分级更大（x2=29.002，P＜0.01，表 4） 。

表3 Child-Pugh分级对于并发脑梗塞的影响

表4 腹水量对于并发脑梗塞的影响

三、全身合并症的影响 合并有高血压、高血脂、冠状动脉粥样硬化性心脏病和糖尿病的患者并发脑梗塞的发生率为70%（21/30，明显高于不伴这些合并症者的 33.5%（67/200，x2=13.334，P＜0.01）。

四、应用止血药对脑梗塞的影响 在消化道出血合并脑梗塞的30例患者中，均应用了止血芳酸或止血环酸等抗纤溶药物，且其中24例应用了注射用蛇毒血凝酶（立止血或巴曲亭）等强力抗纤溶药；在无脑梗塞的200例患者，仅70例应用了止血芳酸或止血环酸，23例应用了注射用蛇毒血凝酶。

讨论

UGH并发ACI比较少见，一旦发生将会使病情更加危重，治疗上存在止血和抗凝治疗之间的矛盾，常难以掌握，往往预后不良。因此，积极寻找并发脑梗塞的危险因素，预防其发生尤为重要[6]。

肝硬化患者在消化道出血后并发脑梗塞的原因可能为有效循环血容量不足，亦称为“脆性循环”，如再有大量腹水形成等，可导致有效血容量进一步减少，严重影响全身循环的血流动力学，使血浆内皮素-1水平升高[7]。后者与平滑肌细胞表面特异性受体结合，具有强烈、持久的缩血管和促血管平滑肌细胞增殖作用，造成脑动脉痉挛、狭窄，从而导致脑梗塞的发生。

本组资料显示腹水量多，出血量大，脑梗塞发生的几率就大，考虑与全身有效循环血量减少有关[8]。研究还发现脑梗塞的发生与Child-Pugh分级有关。在肝硬化患者脾脏切除后，血小板破坏减少，数量相对升高，且在上消化道出血后骨髓代偿性产生增多，使血液中血小板数量猛增，从而形成血栓因子。本组资料显示，70%上消化道出血并发脑梗塞患者伴有与动脉硬化有关的因素，如血管狭窄、血压下降、血液携氧能力下降等[9，10]。在治疗肝硬化上消化道出血过程中要维持有效循环血量的相对稳定，要用强抑酸药及生长抑素，及时行内镜下急诊止血，预防肝硬化上消化道出血并发急性脑梗塞的发生[11，12]。

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