2型糖尿病患者糖尿病足截肢危险因素分析

马朋朋 张春林 苏峰

糖尿病足的定义是发生于糖尿病患者与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重致残，甚至死亡。糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗耗费巨大，在美国此项费用几乎相当于其余糖尿病并发症医疗花费的总和［1，2］，糖尿病足病在许多国家已是截肢的首位原因［3］。因此，探讨糖尿病足截肢的危险因素，以期重点达到以预防为目的，正确指导患者遵循良好的生活习惯、科学用药及正确的足部护理，对降低糖尿病足患者的截肢的发生率有着重要的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年3月至2010年2月河北北方学院附属第一医院骨外科住院的2型糖尿病足患者103例，男64例，女39例;年龄43～82岁，平均年龄(65±8)岁;病程4～21年。糖尿病足患者诊断标准均符合1999年国际糖尿病工作组的定义。其中截肢患者39例(截肢组)，非截肢患者64例(非截肢组)。

1.2 研究方法 搜集并记录103例糖尿病足患者的临床资料及实验室指标，包括患者的年龄、糖尿病病程、吸烟、测量收缩压及舒张压、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C);治疗前行肌电图检查双下肢神经传导情况和彩色多普勒超声检测双下肢动脉(股动脉、胫动脉及足背动脉)血管壁内膜-中层厚度，血管内径、回声、斑块大小和数目及血管狭窄和闭塞情况;按Wagner分级法评价足部损害的程度。

1.3 诊断标准 (1)原发性高血压:收缩压 ＞=160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，DBP ＞ =90 mm Hg。(2)糖尿病肾病(DN):尿微量白蛋白达20～200 μg/min或30～300 mg/24 h，当24 h尿白蛋白排出量＞300 mg按糖尿病肾病分期为Ⅲ期或Ⅲ期以上。(3)按谭擎缨等［4］的分类标准，患者下肢血管病变情况可以分为:无血管病变、轻度血管病变、中度血管病变及重度血管病变。(4)糖尿病周围神经病变(DPN):行下肢神经肌电图检查有神经传导速度减慢。参照Dyck分期把糖尿病足DPN分为4期，0期:无神经病变;1期:无症状的神经病变;2期:有症状的神经病变;3期:功能受累的神经病变。(5)糖尿病足:按Wagner诊断分类标准:皮肤完整，没有开放性损失，但有发生糖尿病足溃疡高危因素的足为0级;皮肤表浅溃疡，但未累及深部组织，无感染为1级;深部溃疡，常合并有蜂窝织炎，多发性脓肿形成，但无肌腱和骨损害为2级;深部溃疡，常累及肌腱、骨组织，并有深部脓肿和骨髓炎为3级;足局部坏疽，坏死组织可合并感染为4级;全足坏疽为5级。

1.4 治疗方法 所有患者均采用正规胰岛素强化治疗控制血糖(请内分泌科会诊后给予正规方案)，抗生素控制局部感染，改善下肢血液循环，给予营养神经药物，并局部清创换药，经上述保守治疗无效者给予截肢。

1.5 统计学分析应用SPSS 14.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者的性别比、TG、TC、HDL-C、LDL-C、合并 DN比较差异无统计学意义(P＞0.05);年龄、糖尿病病程、吸烟、原发性高血压、FBG、HbA1c、下肢动脉病变的程度、并发糖尿病周围神经病变及神经病变的分期、足损害的程度比较差异有统计学意义(P ＜0.05或 ＜0.01)。见表1～4。

表1 2组一般情况、生化指标和并发症比较

表1 2组一般情况、生化指标和并发症比较

组别 平均年龄(岁) 男/女(例) 糖尿病病程(年) 吸烟［例(%)］ 原发性高血压［例(%)］ FBG(mmol/L) HbA1c(%)截肢组(n=39) 71 ±5 25/14 11.53 ±3.5 30(76.9) 22(56.4)12.8 ±2.5 10.2 ±3.3非截肢组(n=64) 62 ±6 42/22 8.48 ±2.8 22(31.9) 19(29.7) 9.7 ±1.4 8.3 ±2.8 χ2或 t值8.277 0.024 4.873 17.547 7.222 8.056 3.126 P值)］截肢组(n=39) 1.96 ±0.23 5.5 ±1.2 1.4 ±0.3 3.7 ±1.1 31(79.5) 18(46.2)＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05组别 TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) DNF［例(%)］ DN［例(%非截肢组(n=64) 1.93 ±0.26 5.6 ±1.6 1.5 ±0.4 3.4 ±1.2 36(56.3) 19(29.7)χ2或 t值0.592 0.346 1.433 1.27 5.755 2.811 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 2组下肢动脉病变程度比较 例(%)

表3 2组足损害程度比较 例(%)

表4 2组周围神经病变级别比较 例(%)

3 讨论

本研究结果显示:糖尿病足患者的年龄、糖尿病病程、吸烟、原发性高血压、FBG、HbA1c、合并DPN、下肢动脉病变程度、足部损害程度是导致糖尿病足截肢的高危因素。(1)糖尿病病程:在糖尿病的病程的前5年，无论是1型还是2型糖尿病，各种慢性并发症发生的几率很小或者程度很轻，以后随着病程的延长，各种慢性并发症如下肢的血管、神经病变将大幅度增加。(2)糖尿病足患者年龄:老龄患者本身的抵抗力、代谢率、组织修复能力均下降，而且随着年龄的增大，动脉粥样硬化的几率增大，导致糖尿病足局部创面愈合困难。(3)吸烟:吸烟是许多心、脑血管疾病的主要危险因素，吸烟者的冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的发病率均明显升高。烟雾中的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，影响红细胞的携氧能力，造成组织缺氧，从而诱发动脉痉挛。由于组织缺氧，造成代偿性红细胞增多症，使血粘滞度增高。这些因素均不利于糖尿病足局部的愈合。(4)血糖控制情况:血糖控制不良是糖尿病足溃疡形成的主要诱因。高血糖可引起神经-血管屏障的破坏，产生神经组织的自身免疫性损伤［5］。长期的高血糖状态，可造成高凝状态，血液粘稠度的增加会影响到组织细胞与血液之间的营养物质交换;高血糖状态还会导致体内组织糖基化终末产物增多，导致血管内皮细胞损害，进一步加剧动脉粥样硬化的病变程度。(5)原发性高血压:长期的高血压状态成为周围血管动脉粥样硬化的重要危险因素。(6)下肢动脉病变的严重程度:下肢动脉粥样硬化斑块、血栓形成，造成管腔狭窄、闭塞，致肢体远端缺血，使组织不能获得足够的氧气及营养物质，不能及时的排出代谢废物即不能使治疗药物有效的到达病变部位。(7)糖尿病周围神经病变:糖尿病神经病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经。感觉神经病变多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失，使患者对温度、疼痛、压力等的保护性感觉减弱或者丧失，在有烫伤、异物、创伤等外界因素的作用下，缺失保护性感觉的足就会发生足部溃疡。运动神经病变可使患者本体感觉受损，足部肌肉萎缩，肌肉间失去平衡，从而足部正常结构破坏，在足部受力时易形成异常受力点，最后导致溃疡的形成。自主神经病变使足部血流调节障碍及足部皮肤出汗和温度调节异常，造成皮肤干燥、皲裂、皮肤裂口则成为微生物感染的入口，从而发生了糖尿病足。(8)DPN的分期:糖尿病周围神经病变级别越高，糖尿病周围神经病变程度越高，足部感受外界伤害的能力就越弱，从而越容易发生足部的损害、溃疡、感染等。(9)足部损伤程度:糖尿病足部溃疡、感染、分期的严重程度决定患者的截肢率，当深部溃疡累及肌腱、骨组织，并有深部脓肿和骨髓炎时，坏疽感染已进展到一定的严重程度，往往保守治疗无效而需要截肢。

综上所述，糖尿病病程长、患者年龄大、吸烟、血糖控制不佳、合并有原发性高血压、下肢血管病变及神经病变的糖尿病足患者发生截肢的危险性大。糖尿病足患者避免截肢或延迟截肢时间主要在于如何预防，因此具体措施包括严格控制血糖、血压，戒烟，预防和延缓下肢动脉及神经病变程度的加剧，患者应定期到医院行下肢血管、神经的检查。此外，尤其需要注意足部的护理，避免足部皮肤的损伤，患者足部血运及感觉均较差，轻微的损伤就有可能是坏疽的开始，当发现这种情况时，应及时处理，防止病情进一步恶化，从而减少截肢的发生及降低致残率，提高糖尿病患者的生活质量。

1 许樟荣敬华译.定义与标准.见:国际糖尿病足工作组编写.糖尿病足国际临床指南.北京:人民军医出版社，2003.6-9.

2 许樟荣敬华译.糖尿病足的流行病学.见:国际糖尿病足工作组编写.糖尿病足国际临床指南.北京:人民军医出版社，2003.10-15.

3 Andrew B.The diabetic foot:Epeidemiology，risk factors and the status of care.Diabetes Vioce，2005，50(special issue):5-7.

4 谭擎缨，王静，阮芸，等.2型糖尿病下肢血管病变的超声检查及相关因素研究.中华糖尿病杂志，2005，13:416-417.

5 Obrosova IG，Li F，Abatan OI，et al.Role of poly(ADP-ri-bose)polymerase activation in diabetic neuropathy.Diabetes，2004，53:711-720.