胃镜引导下经鼻肠梗阻减压管置入在小肠梗阻中的应用

杜时雨，姚 力，房 龙，姚树坤

1.北京协和医学院研究生院，北京100730;2.卫生部中日友好医院消化内科

小肠梗阻由于病变位置较低，传统的鼻胃管很难达到充分的减压引流效果，肠梗阻减压管的出现不仅能达到充分引流减压，还可以对病变定位，对粘连性梗阻还能起到缓解梗阻的作用［1］。以往常用放置鼻肠减压管的方法是在X线下通过手法将导管放入小肠，我们采用了胃镜辅助下的置管技术，并对效果进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年4月～2009年1月，我院采用胃镜引导法放置经鼻肠梗阻减压管治疗小肠梗阻13例。男8例，女5例，年龄34～78岁，平均年龄(63.5±7.85)岁。所有患者均先采用常规鼻胃减压管治疗3～12 d，治疗效果不显著后放置经鼻肠梗阻减压管。

1.2 操作方法 经鼻肠梗阻减压管由日本Create Medic公司生产，长3.5 m，前端是含45%硫酸钡的念珠状导管，由内管、外管及头端的2个气囊(前气囊、后气囊)组成。

前8例在DSA机房操作，先将胃镜送至十二指肠降段，经活检孔放入黄斑马导丝至远端，撤出内镜后使用鼻导管将导丝从鼻腔引出，沿导丝经鼻放入减压管，X线监视下确认导管通过幽门进入十二指肠降部以后拔出导丝，前气囊内注入蒸馏水20～25 mL。后5例在胃镜室完成，置管方法同前，在置管后至放射科拍立位腹平片，结果显示减压管均可进入小肠。

将减压管向胃内放入20～30 cm，外端不固定，吸引口接负压吸引瓶，每24 h拍立位腹平片，观察导管头端位置，如有移动，导管再向胃内送入30 cm左右，如连续48 h导管无移动行造影观察，抽出前气囊液体，充盈后气囊，经造影管向小肠内注射30%复方泛影葡胺观察是否到达梗阻部位并判断病因。

1.3 疗效观察指标 记录经鼻肠梗阻减压管置入前后:(1)腹痛、腹胀情况;(2)肠鸣音变化情况;(3)每日胃肠减压引流量;(4)腹围变化情况:以置管前腹围平均值为100%，置管后腹围与之对比;(5)立位腹平片;(6)并发症观察:包括消化道穿孔、出血、鼻黏膜损伤、喉头水肿及吸入性肺炎等。

2 结果

2.1 置管效果 胃镜操作及减压管置入时间为15～25 min，平均19.4 min。置管成功后，减压管头端到达小肠梗阻部位时间为2～6 d，平均4.3 d。治疗效果评价:与置管前比较，所有患者在放置肠梗阻减压管后1～2 d腹痛、腹胀症状明显缓解，2～7 d后肠鸣音恢复正常;置管前胃肠减压量(545±34)mL，置管后第1天胃肠减压量(1124±57)mL，置管后平均胃肠减压量(785±25)mL，两组数据与置管前比较均有显著性差异(P＜0.05);腹围变化情况:以置管前的情况作为对照，设其平均值为100%，置管后第1天为93%，置管后治疗结束前为88%，与置管前比较均有显著性差异(P＜0.05)。立位腹平片观察:置管后液气平面数量减少，肠管扩张程度减轻(见图1、图2)。并发症:在置管过程中有5例患者出现轻度鼻黏膜损伤，未经处理自行好转;无消化道出血、穿孔及吸入性肺炎等并发症发生，病人耐受性良好。

图1 置管前腹平片;图2 置管后腹平片Fig 1 Abdominal plain film before tube insertion;Fig 2 Abdominal plain film after tube insertion

2.2 治疗转归及诊断 13例患者中6例在置管后3～6 d恢复排便、排气，结合病史及经肠梗阻减压管造影诊断为粘连性小肠梗阻，留置导管8～14 d后造影未发现病变，拔管后出院。7例患者经减压及造影梗阻未完全缓解，行腹腔镜探查后手术治疗，其中小肠粪石梗阻1例，小肠内疝2例，小肠肿瘤2例，腹腔黏液腺癌并转移1例，卵巢癌并转移1例。

3 讨论

某种原因造成急性小肠梗阻时，从梗阻部位开始，梗阻近端肠管即开始积气，大量液体无法向远端排出，加剧了液体的积聚，导致以下变化:(1)肠管膨胀、压力升高;(2)肠壁血流障碍，肠黏膜上皮缺血缺氧，毛细血管通透性增加，使大量血管内液体移至肠腔内;(3)肠腔释放抗吸收激素和旁分泌物质，使肠黏膜上皮分泌增加，抑制液体吸收;(4)肠腔内细菌大量繁殖，进一步加重产气和积液，肠管扩张和肠内压增加使肠壁静脉回流受阻，毛细血管及淋巴管淤积，引起肠壁充血水肿、通透性增加、液体外渗，形成恶性循环，最终动脉血流受阻导致肠坏死、穿孔，出现感染和低容量休克。因此，在减少胃肠液分泌、增加其吸收的同时，减压治疗可减少梗阻以上肠管积气、积液，阻断恶性循环，成为治疗的关键［2］。临床上经常使用普通鼻胃管行胃肠减压，但普通鼻胃管长度短、质地软，只能插入胃腔，所以仅能吸引胃腔内积存的气、液体，对于小肠内潴留的气、液体，尤其是低位小肠内的潴留物不能直接进行吸引，也就无法有效减压，梗阻近端的肠管仍高度膨胀，难以通畅，所以肠梗阻的缓解率低。此时，只有将导管插入梗阻部位上部进行吸引减压，才能将咽下的空气和肠道中的食物吸引并排除，从而解决梗阻症状［3］。在本研究中，所有小肠梗阻的患者在使用鼻胃减压管时均无法达到满意的减压效果，置入鼻肠减压管后，腹痛、腹胀等症状迅速缓解，肠鸣音很快恢复正常，引流量明显增加，腹围显著减少，同时对于粘连性小肠梗阻也更有利于梗阻的缓解，避免了手术治疗。

本研究所使用的肠梗阻减压管长3.5 m，前端有气囊，可以在肠蠕动的推动下沿小肠向前推动，甚至达到回肠末端。因此，这种导管可以很容易到达梗阻的上端，在充分减压的同时明确梗阻的部位［4］。当把前气囊液体放掉，后气囊充盈后，还可以经造影管注入造影剂，从而进一步明确梗阻的位置，并根据梗阻影像判断病变的性质。在我们治疗的上述患者中，减压管的头端均到达了梗阻的上方，通过造影显示，可以判断梗阻病变的部位、程度，并推测哪些患者需要手术治疗，哪些患者保守治疗就可以解除小肠梗阻，从而避免了手术创伤。在手术时，我们均先使用腹腔镜探查，由于有导管的定位，可以迅速找到小肠梗阻端，使用较小的创面达到手术目的，减少了病人的创伤，也更有利于病人术后的恢复。我们手术的7例患者中，有5例在术后保留了减压管，尝试了术后减压引流及肠内营养支持，都有满意效果。由于病例数量少，没有进行系统分析，但我们初步认为在术后保留肠梗阻导管进行减压及营养治疗对于吻合口的愈合和肠道功能的恢复都有积极作用。

肠梗阻减压管早些年已经应用于小肠梗阻的治疗，在置管过程中导管头端能否通过幽门是成功与否的关键。传统的置管方法是在X线下通过改变患者的体位并采用一定的手法方能成功。这种方法一般由放射科医生实施，医生经验至关重要，而且医生和病人均面临较大放射线辐射的威胁，置管时间也较长。本研究采用了胃镜引导下的置管方法，平均耗时19.4 min，成功率100%，对X线的依赖也明显减小，同时操作也更简单、安全，对于熟练掌握内镜技术的消化内科医生均能很快掌握。由于该导管头端有气囊充盈，能够随小肠的蠕动向前推进，因此，即使通过胃镜将减压管放置于十二指肠降部，导管也可以很容易通过Treitz韧带。随着鼻胃镜在临床的应用，置管方法将更为简练，这也是我科目前拟推广的主要置管方法。

当然，任何新技术均有其局限性。肠梗阻减压管不能在临床广泛推广的主要原因是其价格较为昂贵，很难作为治疗小肠梗阻的首选方法。但是，如果能在短时期内缓解梗阻症状，使部分小肠梗阻经保守治疗很快恢复，并且对于需手术治疗的患者创伤减少，也可以达到减少治疗费用的目的［5］。

总之，肠梗阻减压管对小肠梗阻的患者可以起到充分减压引流、病变定位和定性、减少手术创伤以及术后肠内营养促进患者恢复的目的，应该成为治疗小肠梗阻的首选治疗方法。这些治疗效果还需要更多临床研究的进一步证实。通过胃镜辅助置管操作简单，成功率高，为该技术的推广提供了更好的技术支持。

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