12例缺血性肠病的临床分析

王 芳，李沛霖，胡 景

首都医科大学附属复兴医院消化内科，北京100038

缺血性肠病(ischemic bowel disease，IBD)是由各种原因引起的肠道急性或慢性血流灌注不足导致的肠壁缺血性疾病。IBD可分为:① 急性爆发型:腹痛、便血，出现肠鸣音消失、血性腹水等肠道坏死表现。②慢性型:腹痛、腹胀时轻时重，偶有便血［1-2］。有报道认为还有短暂自限型［2］，考虑短暂自限型应包括在慢性型中，慢性型反复发作，自行好转时，可认为是短暂自限型。虽经10余年的研究及医学的进步，急性缺血性肠病死亡率无明显下降。与急性缺血性肠病相比，慢性缺血性肠症状逐渐产生，病史长，但如果不早期干预，最终病变加重导致肠坏死。缺血性肠病临床表现无特异性，症状和体征不同步，导致诊断困难［3-4］。分析我院2002年1月～2010年9月诊断明确的12例缺血性肠病的临床表现、合并症、腹部血管CTA或腹部血管彩超、电子结肠镜及治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 12例均为住院患者，男2例，女10例。发病年龄57～90岁，其中50～59岁2例，70～79岁6例，80～89岁3例，90岁1例，平均年龄75.58岁，70岁以上患者占83.33%。急性缺血性肠病3例(男1例，女2例)，诊断依据:① 临床表现;② 腹部血管CTA/腹部血管彩超;③腹腔穿刺;④ 手术，确定诊断:①+②+③或①+②+④;慢性缺血性肠病9例(男1例，女8例)诊断依据:① 临床表现;② 结肠镜;③腹部血管CTA/腹部血管彩超;④ 疗效观察，确定诊断:①+②或①+③+④。

1.2 方法 回顾性分析12例患者临床表现、合并症、腹部血管CTA/腹部血管彩超、电子结肠镜、治疗等。

2 结果

2.1 临床表现 慢性缺血性肠病主要表现为腹痛、间断便血、肠排空障碍(表现为腹胀、排便次数减少)，急性缺血性肠病早期表现为腹痛、便血，24～48 h出现肠鸣音消失、血性腹水。

2.2 既往病史 合并高血压病7例、糖尿病4例(均同时并发高血压病，其中1例伴有糖尿病肾病-慢性肾功能不全及骨髓异常增生-三系增生活跃，1例伴有脑梗塞，1例心律失常-心房颤动，1例心脏换瓣术后，1例干燥综合征，2例无合并症。

2.3 影像学检查 腹部血管CTA提示肠系膜上动脉闭塞3例(心律失常-心房颤动1例、心脏换瓣术后1例，高血压+糖尿病+脑梗塞1例)(见图1)，腹部血管CTA提示肠系膜动脉狭窄(狭窄＞50%)5例(肠系膜上动脉狭窄2例，肠系膜下动脉狭窄1例，肠系膜上、下动脉均狭窄2例)，腹部血管彩超提示肠系膜上动脉起始部狭窄1例。腹部血管CTA和/或腹部血管彩超提示肠系膜上动脉和肠系膜下动脉正常3例。

2.4 内镜检查 9例慢性缺血性患者行电子结肠镜检查，均到达盲肠，病变表现为黏膜充血、水肿，其中1例可见较深溃疡(见图2)。病变累及左半结肠7例，右半结肠1例。未见异常2例(注:肠镜+、腹部血管+:4例，肠镜+、腹部血管-:3例，肠镜-、腹部血管CTA+:2例)。

2.5 治疗 3例肠系膜上动脉闭塞患者2例经外科手术治疗(1例术中发现十二指肠悬韧带下20 cm远端小肠至横结肠坏死，1周后死于术后感染;1例患者术中发现十二指肠悬韧带下50 cm远端小肠至横结肠坏死，术后长期静脉营养，1年后死于肾功能不全)，1例放弃治疗8 h后死亡。9例给予前列腺素E1(凱时)治理后7 d左右腹痛症状好转，14 d后复查结肠镜提示结肠黏膜基本恢复正常。1例(高血压+糖尿病+糖尿病肾病-慢性肾功能不全+骨髓异常增生-三系增生活跃)死于感染。

图1 肠系膜上动脉闭塞;图2 乙状结肠溃疡Fig 1 Superior mesenteric artery occlusion;Fig 2 Sigmoid colon ulcer

3 讨论

腹腔的血液供应为:①腹腔干:提供胃及十二指肠血液供应。② 肠系膜上动脉:提供小肠、升结肠及横结肠血液供应。③肠系膜下动脉:提供降结肠及乙状结肠血液供应。

肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)闭塞是急性缺血性肠病的主要原因，多为肠系膜动脉栓塞和血栓形成所致，SMA直接从腹主动脉呈锐角分出，几乎与主动脉平行，与血流方向一致，故栓子易于进入而发生栓塞，且分支均为末梢，侧枝循环少，据报道SMA闭塞1～2 h就会出现支配区域肠管坏死［5］，如缺血状况得不到改善，很快出现肠鸣音消失、腹膜刺激征、穿刺抽出不凝血性腹水，提示肠壁坏死范围较大，外科手术中残存正常肠道较少，即使患者存活，多出现“短肠综合征”，3例患者因考虑存在肠坏死未行结肠镜检查，2例患者术中发现几乎全部小肠和右半结肠坏死，另1例患者腹水穿刺抽出血性腹水，发病8 h后死亡，故预防闭塞更有价值。本组3例SMA闭塞患者1例心脏换瓣术后长期服用波利维，PT和INR为正常值2～3倍，心腔内仍见血栓形成，另2例患者长期服用阿司匹林，故对预防血栓形成的方案需要探讨。有报道SMA闭塞及时发现，血管外科行介入治疗效果良好，早诊断是必要的。急性缺血性肠病患者发病初期腹痛明显但腹部压痛较轻，且患者因基础疾病，多服用阿司匹林、波利维及华法令等药物，临床更多关注非甾体类抗炎药导致的急性胃黏膜病变，波利维、华法令导致凝血时间延长，降低了对血栓形成的警惕性，目前研究认为腹部血管CTA是最理想的诊断急性缺血性肠病的方法。

肠系膜动脉狭窄是慢性缺血性肠病的主要原因，肠系膜上动脉狭窄很少引起供血区肠管缺血性改变，考虑与血管口径较大有关。肠系膜下动脉口径较小，动脉硬化血管弹性差及斑块形成对其血流影响较大，慢性缺血性肠病多发生于肠系膜下动脉供血区肠管。肠系膜下动脉(inferior mensenteric artery，IMA)直接从腹主动脉发出，主干口径较小，提供结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠上部血液供应，形成栓塞几率小，与其他动脉之间的吻合支较多，很少发生结肠坏死。由于口径较小，动脉硬化血管弹性差及斑块形成对其血流影响较大，慢性肠缺血发病率较高，但内科治疗效果良好。9例慢性肠缺血患者中7例病变出现在左半结肠，只有2例腹部血管CTA提示:肠系膜上动脉部分闭塞，而结肠镜提示:结肠未见异常。左半结肠缺血表现为腹胀、腹痛、血便，虽然无大便硬结，但排便不畅，部分患者需要灌肠协助排便，腹部CT提示:结肠积气。考虑与缺血肠道运动功能损害有关。

既往诊断缺血性肠病的症状主要为腹痛、血便，近期临床发现缺血性肠功能紊乱导致肠排空障碍可出现在病变早期和/或持续整个病程中，表现腹胀、排便次数减少，单独出现或伴随腹痛、血便同时出现，腹胀、排便次数减少症状的出现常早于血便，这个发现提示我们老年患者通常出现便秘可能与肠系膜动脉供血不足导致肠道蠕动功能减弱有关，老年便秘或排便次数减少患者建议完善腹部血管CTA，如有狭窄，给予实验性扩张动脉血管治疗，通过改善肠道血液供应，改善肠功能，增加肠道蠕动功能，也可血管外科介入治疗以免病情加重。本组9例慢性缺血性肠病患者中，7例病变出现在左半结肠，患者有腹痛、排便次数减少症状，前列腺素E1静脉治疗后腹痛、排便次数减少症状好转。

2例女性患者腹痛，腹部血管CTA提示:肠系膜上动脉狭窄，结肠镜:未见异常，除外其他器质性疾病后考虑“缺血性肠病”可能性大，给以前列腺素E1试验性治疗后腹痛好转。肠道缺血早期，可仅表现为腹痛，而无黏膜损害，如同心肌缺血导致心绞痛发作一样，扩血管治疗可改善腹痛症状。

12例患者的平均年龄为75.73岁，其中10例年龄超过70岁，占83.33%，提示70岁以上为缺血性肠病高危年龄组。对9例慢性缺血性肠病患者合并症的分析发现，4例同时为高血压、糖尿病，高血压、糖尿病均是缺血性肠病易患因素，多种易患因素同时并存，增加患病危险性。3例急性缺血性肠病患者中2例患有心腔内易形成血栓的基础疾病(心房颤动和心脏瓣膜病)，提示控制心脏栓子形成对防止急性缺血性肠病有重要意义。

综上所述，多发生于肠系膜上动脉闭塞的急性缺血性肠病常见于心腔内易形成血栓的基础疾病患者，防止血栓形成、早诊断疗效好，腹部CTA是理想检查方法，出现肠坏死近期及远期预后差。高血压、糖尿病均是慢性缺血性肠病易患因素，多种易患因素同时并存患病危险性增加，多发生于肠系膜下动脉的慢性缺血性肠病内科治疗良好。对有缺血性肠病临床表现，腹部血管有狭窄表现，即使结肠镜无缺血改变可试行扩张动脉治疗。老年患者腹胀、排便不畅可能为缺血性肠功能紊乱表现，应行腹部血管CTA检查。

［1］Yao HC.Significance of clinical study on ischemic bowel disease［J］.Tianjin Medical Journal，2008，36(4):308-310.姚宏昌.缺血性肠病临床研究的重要意义［J］.天津医药，2008，36(4):308-310.

［2］Yao HC.Pay more attention to ischemic bowel disease and improve it，s diagnosis and treatment［J］.Tianjin Medical Journal，2008，36(4):241-242.姚宏昌.重视缺血性肠病并提高其诊治水平［J］.天津医药，2008，36(4):241-242.

［3］Renner P，Kienle K，Dahlke MH，et al.Intestinal ischemia:current treatment concepts［J］.Langenbecks Arch Surg，2011，396(1):3-11.

［4］Hussain D，Sarfraz SL，Baliga SK，et al.Acute mesenteric ischemia:experience in a tertiary care hospital［J］.J Ayub Med Coll Abbottabad，2009，21(4):70-72.

［5］Zhou YQ.Practice general surgery of integrated tcm-wm［M］.Tianjin:Tianjin Science＆ Technology Translation＆ Publishing Corp，2003:5282.周异群.实用中西医结合普通外科学［M］.天津:天津科技翻译出版公司，2003:5282.