神经刺激仪定位改良腋路-肌间沟联合臂丛神经阻滞的临床应用

李志强

东南大学医学院附属江阴医院麻醉科(江苏 江阴 214400)

臂丛神经阻滞是上肢手术首选的一种麻醉方法。神经刺激仪在临床广泛应用，可以帮助麻醉医师准确定位，提高麻醉质量，提高臂丛神经阻滞成功率[1]。但是不能完全避免臂丛神经阻滞各路径的缺点及局限性，不同部位的手术选用不同入路，对麻醉效果十分重要。我院于2007～2009年应用神经刺激仪进行改良腋路-肌间沟联合臂丛神经阻滞,减少了操作的盲目性，有效地控制了药量，在上肢手术的麻醉中取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料单侧上肢手术患者240例,ASA评估分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男156例，女84例，年龄19～55岁，平均年龄36岁，体重45～75 kg。手术种类：肱骨骨折切开复位内固定31例，肱骨骨折术后取钢板18例，尺骨桡骨骨折切开复位内固定65例，血管肌腱探查吻合39例，手外伤87例。手术时间60～240 min。随机分为3组，每组80例，组Ⅰ行肌间沟臂丛神经阻滞；组Ⅱ行多点腋路臂丛神经阻滞；组Ⅲ行改良腋路-肌间沟联合臂丛神经阻滞。3组患者均采用神经刺激仪定位臂丛神经。

1.2麻醉方法240例患者均于入室后监测心电图(ECG Ⅱ)、无创血压(NBP)及脉搏血氧饱和度(SpO2)，开放静脉通道，臂丛神经阻滞前10 min常规静脉注射咪达唑仑 1.0 mg+芬太尼 0.05 mg。3组患者均采用神经刺激仪定位臂丛神经：穿刺针是高度绝缘的短斜面50 mm刺激针，将神经刺激仪的正极通过一次性心电图极与患者健侧胸壁皮肤相连，负极与绝缘针连接，当针刺入皮肤后，启动神经刺激仪，以1 Hz的频率、2.0 mA的初始电流强度进行电刺激，当针尖接近臂丛神经丛时，调可引起该神经所支配肌肉的节律性收缩并产生相应的运动，即逐渐降低刺激电流强度，当在最低的电流强度0.2～0.3 mA时仍有收缩反应，若达不到应调整针的深浅度直至位置满意，回抽无血液、空气和/或脑脊液注入局麻药。组Ⅰ(肌间沟臂丛神经阻滞)：仰卧去枕，头偏向对侧，手臂贴体旁尽量下垂以暴露颈部，以Winnie法定位前、中斜角肌间隙[2],在前、中斜角肌间隙垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现在最低的电流强度时仍有明显的肌颤动，注入30 ml局麻药；组Ⅱ(腋路多点臂丛神经阻滞)：仰卧，阻滞侧上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背贴床且靠近头部行军礼状，在胸大肌与腋窝交界处触及腋动脉搏动，紧靠动脉上下两缘与皮肤呈10°～20°夹角两点穿刺，正中与肌皮神经在腋动脉上方定位，桡与尺神经在腋动脉下方定位，在最低的电流强度分别刺激正中神经、肌皮神经、桡神经和尺神经时仍有所支配区域明显的肌颤动时，于各点各注药7.5 ml共计30 ml；组Ⅲ(改良腋路-肌间沟联合臂丛神经阻滞)：即先在仰卧，阻滞侧上肢外展90°，改良前臂置于仰位，在胸大肌与腋窝交界处触及腋动脉搏动，于腋动脉下方0.5 cm穿刺，根据特定的肌肉收缩定位尺神经，注药15ml行腋路尺神经阻滞；后行组Ⅰ肌间沟阻滞注药15 ml，共30 ml。

1.3局麻药及其用量局麻药为0.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因配置的混合液(不含肾上腺素)。各组注入局麻药混合液总量均为30 ml。

1.4效果评定评定每组神经阻滞效果、麻醉满意度、术中情况和有无并发症。采用视觉疼痛模拟评分法 (VAS法)评定镇痛效果；0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：疼痛较剧烈但能忍受；7分以上：剧烈疼痛不能忍受。效果评定在注药后20 min时由同一医师针刺尺、桡、正中神经及腋神经、肌皮神经分布区域。0～3分认为麻醉效果满意，神经阻滞完善，术中不需给予局部或静脉辅助麻醉；4～6分麻醉效果较满意，神经阻滞较完善，术中需给予静脉辅助麻醉完成手术；6分以上麻醉效果不满意，神经阻滞不完善，需更改麻醉方法完成手术。

1.5统计学处理用spss13.0软件进行统计学处理数据资料，计数资料采用χ2检验。P<0.05为有统计学差异。

2 结果

三组神经刺激仪定位臂丛神经阻滞方法麻醉满意度的比较(表1)，组Ⅰ与组Ⅲ比较和组Ⅱ与组Ⅲ比较两组间差异有显著性(P<0.05)。三组神经刺激仪定位臂丛神经阻滞方法不良反应比较(表2)，组Ⅰ与组Ⅲ比较、组Ⅱ与组Ⅲ比较组间差异有显著性(P<0.05)。三组神经刺激仪定位臂丛神经阻滞麻醉阻滞不全神经分布例数(表3)，组Ⅰ和组Ⅱ阻滞明显多于组Ⅲ；组Ⅰ以尺神经为主，组Ⅱ以腋神经、肌皮神经和桡神经为主，组Ⅲ不规则。

表1 三组神经刺激仪定位臂丛神经阻滞方法麻醉满意度比较(n=80)

表2 三组神经刺激仪定位臂丛神经阻滞麻醉不良反应比较(n=80)

表3 三组神经刺激仪定位臂丛神经阻滞麻醉阻滞不全的神经分布例数

3 讨论

臂丛神经阻滞是一种常用的麻醉方法，广泛用于上肢手术，其路径有多种：如腋路阻滞法、肌间沟阻滞法、锁骨上阻滞法和喙突下臂丛阻滞法等。臂丛神经阻滞效果因不同路径其结果也不同，通常根据手术部位选择不同的臂丛神经阻滞入路，如肌间沟臂丛神经阻滞法对上臂、肩部及前臂桡侧阻滞较好，但由于肌间沟入路常不能阻滞C8和T1脊神经，且上臂内侧有部分T2神经支配，故上臂内侧和前臂尺侧阻滞效果较差，常需增加药量。临床上一般用药量为25～30 ml,此药量不足以扩散至整个臂丛干,而大剂量单点注射又会引起一些不良反应。腋路臂丛阻滞由于不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经，上臂、前臂桡侧和拇指基底部阻滞效果不良，且不能耐受上臂止血带，但腕尺侧、正中神经或手指手术，腋路常可阻滞完善[3]。多点法可能会因初次注药加压影响鞘内结构解剖位置，因而增加第二点穿刺难度。腋路阻滞经动脉入路法有可能导致局部血肿出现，另外血管受刺激易引起痉挛。腋路阻滞最危险的并发症为血管内注药导致局麻药中毒，因此要注意回抽，确保穿刺针不在血管内。前臂不宜过度外展，以清楚触及动脉搏动为度，注药时穿刺点远端加压。注药完毕手臂应收回体侧，减轻肱骨头对腋鞘的压迫，有利于药液向近端扩散[4]。锁骨上臂丛阻滞是各种臂丛阻滞中效果最为完善的阻滞方法，可有效提供整个上肢的均衡阻滞。腋窝阻滞与肌间沟阻滞联合应用可达到锁骨上阻滞的效果[4]，且不易发生气胸。

神经刺激仪通过发出单个刺激波刺激周围神经，诱发神经所支配的肌肉收缩，产生肉眼可观察到的运动反应，帮助正确定位，使神经阻滞定位有一个客观又直观的指标。特别在意识不清、肥胖体型、解剖标记不清的患者，能帮助准确定位，提高麻醉质量[5]。但是神经刺激仪不能完全避免或改善臂丛麻醉各路径本身固有的缺点及局限性。本研究显示,神经刺激仪定位肌间沟阻滞和多点腋路阻滞组神经阻滞不全发生率分别为8.57%和6.25%，阻滞的不良反应发生率21.25%和17.50%，仍比较高。与改良腋路-肌间沟联合组对照存在统计学显著性差异(P<0.05)。肌间沟阻滞的不足仍以尺神经阻滞不全(7例)、膈神经阻滞(7例)和霍纳综合症(5例)为主；多点腋路阻滞的不足以腋神经(7例)、肌皮神经(5例)、桡神经(4例)阻滞不全、局麻药中毒(9例)和血肿(5例)为主，5例血肿病例都影响神经阻滞不全的发生。

对于病情复杂的上肢手术，如手术部位需同时兼顾桡尺侧以及腕部或肘关节手术，一些作者采用了肌间沟和腋路联合臂丛阻滞，利用两种阻滞的技术和优点，弥补了单一臂丛阻滞的各自缺点，但传统的两点阻滞常常需较大的用药量(60 ml)才能达到完善的麻醉[6]。我院运用周围神经刺激仪行改良腋路-肌间沟联合臂丛神经阻滞，取得了很好的效果。研究中组Ⅲ有1例极度恐惧不合作者，在适度镇静下，运用神经刺激仪分别经腋路、肌间沟进行正确的臂丛神经定位。另有1例左肱骨髁上粉碎性骨折，全身大面积3度烧伤(63%)合并呼吸道烧伤，阻滞侧上肢外展90°，经神经刺激仪正确定位，无痛下顺利完成肱骨内固定手术。使本组臂丛阻滞成功率达100%，大大提高了麻醉质量。且组Ⅲ80例患者均未发生神经损伤、局部肌肉疼痛、感觉明显异常等不良反应。

本观察中使用神经刺激仪联合臂丛神经阻滞法组之所以取得100%的麻醉满意度，关键在于正确熟练地运用刺激仪，同时重视神经阻滞术的解剖定位、正确固定穿刺针位置，特别是采用联合臂丛阻滞法避免了各自的不足，达到了完善的臂丛神经阻滞。值得特别注意的是：臂丛神经的根干股束常有变异，约为16%，臂丛可有两干型或四干型，约占5%；股束变异型约占11%。

[参考文献]

[1] 蒋茹，许灿然，杭燕南,等.周围神经刺激器用于臂丛神经阻滞的疗效观察[J].临床麻醉学杂志，2002,16(12):625-626.

[2] 卢学法，刘国英.肌间沟臂丛神经阻滞的解剖学基础与疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2003,6(1):47-48.

[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学(第3版)[M].北京:人民卫生出版社,2003:1 060-1 061.

[4] 蒋建渝.临床麻醉学理论与实践[M].北京:清华大学出版社,2006:65-67.

[5] 徐仲煌,黄宇光,任洪智,等.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志,2001,17(5):278-279.

[6] 刘祯庆.肌间沟-腋路联合臂丛神经阻滞在复杂上肢手术的应用[J].江苏医药,2005,31(9):708.