社区双向转诊模式的实施及护理体会

曹建平，蔡晓雯

广东医学院附属西乡人民医院，广东深圳 518102

随着我国经济和社会的发展，深入开展社区卫生服务，从而有效地利用卫生服务资源，使得社区居民“小病在社区，大病进医院，康复回社区”这样一种医疗模式逐渐成为了一种发展趋势。该模式根据病情和人群健康的需要，进行上下级医院间的转院诊治，既可以保证患者医疗卫生服务的综合性和连续性，也在一定程度上方便了广大患者看病就医，有利于减轻社区居民的经济负担，满足人民群众的健康需求[1]。本文就双向转诊模式在我院实行以来，在具体的实施过程中反应出的特点及问题进行分析和总结，对继续实施和完善该模式提出针对性的措施，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选取由社区卫生服务中心医生根据患者的病情开据住院单，并直接办理入院手续后，转入我院住院部进行治疗，在病情稳定后出院的患者的临床资料240例，男130例，女 110 例，年龄 22～65 岁，平均（34±12）岁，其中，实施双向转诊模式前后患者各120例，实施前后患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对双向转诊模式实施前后的情况进行分析和总结，跟踪统计患者在出院后转回社区卫生服务中心或者其下属各卫生服务站情况，及之后的再入院率情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 12.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双向转诊护理干预前后转诊率的变化

结果显示，在双向转诊模式实施以后，在我院住院接受治疗、病情稳定后出院的120例患者中，有82例在出院后选择转回各自的社区卫生服务中心继续接受医疗护理服务，转诊率为68.3%，较实施干预前的37例（30.8%）显著提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 患者出院后的转诊情况

2.2 出院后患者再入院率情况

对患者出院1年以后的情况进行跟踪随访，结果显示，接受出院后转入社区卫生服务中心继续接受治疗和护理的患者，因病再次入院率（22.1%）显著低于拒绝出院后转诊的患者（63.7%）。提示患者出院后转诊到社区卫生服务中心继续接受社区卫生服务，对其病情的控制有显著效果。

3 讨论

随着现代科学技术的进步和人民生活水平的提高，百姓对关乎生命与健康的医疗卫生服务的要求也在不断提高。但由于各方面因素的限制，使得医疗卫生资源分布不均匀，大部分优质、先进的资源集中于大中城市，导致了基层医院的患者因为疾病治疗需要转往大医院时，由于种种原因而错过最佳治疗时机。因此，为帮助基层群众解决“到大医院看病难”的问题，在各方共同努力与探索下，双向转诊这一全新的诊疗护理模式应运而生[2]。通过这一模式，我们可以与基层医院建立双向转诊机制，形成省-市县-乡镇和社区相紧密结合的三级医疗体系，患者可以通过正规途径转往大医院，从而解决基层医院因设备、技术水平的限制解决不了的难题。同时，患者的病情在大医院确诊后得以控制或者慢性病患者经确诊后明确了治疗方案，或经手术治疗后的康复期患者，则可通过这一机制转回基层医院继续接受康复治疗[3]。在这一模式下，不仅可以帮助患者减少在大医院的住院康复时间及治疗费用，提高医院医疗资源的利用率，服务于更需要的患者，而且能够使得大医院和基层医院的医疗资源分布趋于更加合理，有利于广大人民群众享受到更加完美优质的医疗卫生服务[4-5]。

自双向转诊模式在我院开始实施以来，通过成立专门的双向转诊管理部门，制订双向转诊的工作内容和职责，并积极地加以实施，已取得了一定的成果。本调查结果显示，通过双向转诊机制的干预，患者在大医院接受治疗，病情稳定后，或者慢性病在确定明确的治疗方案后，转至各自的社区卫生服务中心继续接受医疗和护理服务的患者比率为68.3%，较之这一模式开始实施前的30.8%，有了显著的提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。同时通过调查，笔者还发现，出院后转诊至社区卫生服务中心继续接受治疗和护理的患者，再入院率较之实施干预前有了显著的下降（实施前后，两者再入院率分别为63.7%和22.1%）。提示，双向转诊这一模式，对于患者病情的控制是积极有效的。

在这一模式实施的过程中，效果显著，但同时也暴露出很多亟待解决的问题。例如在患者转入的过程中，由于医疗资源的限制，如需转入的目标科室床位紧张（暂无床位）等无法及时满足其转入要求；患者需转入的目标科室的医生因对转入患者病情描述的准确性存有担心，怕患者转入后也无进一步治疗的价值；基层医院患者在转院过程中，患者的医保以及报销问题的解决机制尚需要进一步的完善。此外，在患者转出时，不管是患者还是家属，都存在着对大医院医疗技术水平的认同，而对基层医院的医疗水平信心不足，担心转出会影响其最终的康复，因而存有“既来大医院那就彻底医好才走”的心态，对转至基层医疗服务中心产生抵触情绪；部分基层医院的设备以及医疗技术水平确实存在着一定的不足，对接收转回的患者存于一定的风险；部分医生因对基层医疗中心的具体情况不十分了解，担心患者转出后会对患者的康复治疗产生影响，不愿让患者转出。针对实施过程中存在的问题，我们需及时采取措施，进一步对双向转诊这一模式加以完善：①进一步加大对医疗卫生服务的投入，尤其要加大社区卫生服务建设的投入，以完善社区卫生服务功能，缓解医疗资源紧张的问题。②进一步完善规范、科学及操作性强的转诊标准及实施流程，以保证转诊能够顺利进行。③进一步加大对患者的宣传力度，同时将这一制度与医疗保险制度结合起来，引导患者的合理分流[6-8]。

综上所述，本研究中的双向转诊护理干预模式对于提高患者从医院转至社区的转诊率以及患者疾病的康复有着正向作用。对于在实施过程中存在的问题，应继续不遗余力地进行完善和解决，促使医院和社区卫生服务中心在人力、物力、财力上真正地得到更合理的分配和利用，更好地为广大患者服务。

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