地佐辛罗哌卡因用于术后硬膜外自控镇痛临床研究

刘卫校，邢书军，韩灵龙

河南省许昌市中心医院麻醉科，河南许昌 461000

地佐辛（Dezocine)是苯吗啡烷类衍生物，具有阿片受体激动-拮抗作用，主要激动阿片κ受体，部分激动δ受体，对μ受体有一定程度的拮抗作用，因其能产生良好的镇痛作用且呼吸抑制轻微，不良反应少而逐渐应用于临床。本文采用地佐辛复合罗哌卡因作术后硬膜外自控镇痛（PECA）取得良好效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月～2010年10月在我院择期行全子宫切除术，术后要求PCEA的患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～69岁，全部患者被随机分为4组，每组30例。L组给予0.2%罗哌卡因；DL组给予地佐辛5 mg+0.2%罗哌卡因；FL组给予芬太尼5 μg/kg+0.2%罗哌卡因；FLF组给予芬太尼5 μg/kg+0.2%罗哌卡因+氟哌利多2.5 mg。

1.2 方法

所有患者术前30 min肌内注射东莨菪碱0.3 mg，进入手术室后常规监测无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心率（HR）及呼吸（R），开放静脉后进行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注射0.75%布比卡因2 ml术中辅以镇静药物。麻醉效果欠佳者剔除该研究。各组均采用国产一次性使用镇痛泵，容量200 ml，背景流量5 ml/h，单次按压追加剂量（PCA 量）3 ml，锁定时间 15 min。 药液配置，L 组：0.2%罗哌卡因200 ml；DL组：地佐辛5 mg+0.2%罗哌卡因200 ml；FL 组：芬太尼 5 μg/kg+0.2%罗哌卡因 200 ml；FLF 组：芬太尼5 μg/kg+氟哌利多2.5 mg+0.2%罗哌卡因200 ml。于手术结束时静脉注射盐酸格拉司琼3 mg，硬膜外给负荷剂量5 ml，接PCEA泵送回病房。

1.3 观察项目

①术后24 h监测ECG、NIBP、HR及SpO2；②双盲法于术后 1、4、8、12、24、48 h 各时点进行视觉模拟疼痛（VAS）评分，患者根据疼痛程度选择0～10分之间的数值表示，无痛记为0分，最剧烈疼痛记为10分计分；③记录各组PCEA有效按压次数；④记录PCEA期间不良反应，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制（不吸氧SpO2＜93%）及锥体外系反应等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件行统计分析，计量资料数据采用均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组间年龄、身高、体重、手术时间和生命体征监测等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 L 组术后 4、8、12、24 h 各时点VAS评分高于其他各组，PCA平均有效按压次数也明显多于其他各组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），而DL组、FL组和FLF组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 h和48 h时点4组间VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 各组各时点VAS评分及PCEA平均按压次数（x±s）

不良反应方面，L组有1例出现恶心，无呕吐；DL组2例出现恶心，无呕吐，FLF组2例出现恶心，无呕吐。3组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；FL组14例出现恶心，6例呕吐，与L组、DL组和FLF组比较，差异有统计学意义（χ2=51.08，P＜0.05）；FLF组有2例出现了面颈部小肌肉痉挛等锥体外系反应，给予东莨菪碱0.3 mg肌内注射后缓解。4组均未出现呼吸抑制和皮肤瘙痒等其他不良反应，由于术后都保留尿管未见有尿潴留。

3 讨论

局部麻醉药罗哌卡因具有神经和心脏毒性小、安全范围广、感觉运动神经分离等特点，其在临床上普遍用于术后PCEA中，对动态疼痛的镇痛效果优于静脉给药途径，且恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应发生率较低[1]。另方面低浓度罗哌卡因可阻滞交感神经，使迷走神经张力相对提高，加速肠功能恢复，可逆性地减少神经纤维膜对钠离子的通透性，使去极化速度减慢，应激阈值提高，产生感觉运动分离而优先阻滞感觉纤维[2]。研究结果显示，单纯使用罗哌卡因，镇痛效果一般，患者的有效按压次数在5次左右。而联合地佐辛后，有效按压次数减少到1次左右。在低浓度的局部麻醉药罗哌卡因中加入麻醉性镇痛药，它们分别作用于疼痛传导通路的不同靶点，产生协同作用，增强镇痛效果，延长作用时间，减少各自用药量，从而获得更好的镇痛效果，降低药物不良反应[3-5]；本文在罗哌卡因中加入地佐辛或芬太尼取得了比单用罗哌卡因更好的镇痛效果。

妇科手术后恶心呕吐发生率较高，机制较复杂，可能与激素水平的变化有关，内分泌变化可能改变脑干对催吐刺激的敏感性[6]；手术和麻醉等伤害性刺激也可引起恶心、呕吐，故所有患者术后都预防性应用了盐酸格拉司琼以减少恶心、呕吐的发生率；同时麻醉性镇痛药芬太尼能直接刺激第四脑室化学感受区域通过使前庭敏感性增加而引起恶心呕吐[7]，虽然预防性应用了格拉司琼，但其恶心呕吐发生率仍很高，在芬太尼组中加入强效镇吐药氟哌利多虽然可以明显减少其恶心呕吐发生率，但由于氟哌利多本身具有一定的不良反应，个别患者出现了锥体外系反应，从而限制了其临床应用。本文结果显示，芬太尼在与罗哌卡因联合使用时，有14例患者出现恶心的症状，高于其他各组，因此，不适合在临床中使用。

地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，对κ受体产生激动作用，对δ受体有部分激动作用，对μ受体有一定程度的拮抗作用，不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心、呕吐的发生率[8]，而又无μ受体激动介导的呼吸抑制等不良反应，其镇痛作用与芬太尼相当[8]；本文结果也显示其引起患者恶心、呕吐等不良反应的发生率明显低于芬太尼组。总之，地佐辛罗哌卡因用于PCEA镇痛效果好，不良反应少，值得临床推广。

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