无创正压通气治疗急性肺损伤

边革元，郝 江，罗积慎，张 萍，杨明浩，刘 军，翁 奇

解放军昆明总医院急救部ICU，云南昆明 650032

急性肺损伤（ALI）不是单纯意义上的肺部疾病，它是全身系统炎症的肺部表现[1]。重度ALI则发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），往往由于炎症反应和免疫调节失控，诱发或加重多器官功能不全综合征（MODS），故应早期控制ALI。我院重症监护病房 （ICU）2005年后采取鼻面罩无创正压通气（NPPV）方法治疗ALI，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

2001年1月～2010年12月我院ICU共收治ALI患者124例，均符合2000年中华医学会呼吸病分会制定的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）》[2]。原发病分别有多发伤、严重感染、中毒、大手术、休克等，剔除ALI发病时已有肺外脏器功能衰竭病例。以前（2001年1月～2005年12月）后（2006年 1月～2010年12月）分为对照组（A组，64例）和治疗组（B组，60例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。

1.2 设备

美国 Puritan-Bennett 7200型、840型呼吸机 （GE公司）；美国 i-STAT血气分析仪（力新公司）；METPM-9000多参数监护仪（迈瑞公司）；随弃式硅胶面膜充气鼻面罩。

表1 两组患者基础情况（x±s）

1.3 方法

治疗上两组均积极治疗原发病及抗感染、化痰、免疫支持等综合治疗措施。A组患者采取面罩加压吸氧，B组患者应用呼吸机接鼻面罩进行NPPV。通气模式采用压力支持（PSV）加呼吸末正压通气（PEEP），初始设定 PSV 为 8～10cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），PEEP 为 2～5 cm H2O， 吸入氧浓度（FiO2）为100%，根据患者血气分析情况及耐受程度，逐渐上调 PSV 为 15～20 cm H2O，PEEP 5～10 cm H2O，FiO2＜60%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，对照组与治疗组前后采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B组NPPV 2、72 h后，血气分析显示，与A组同一时间段比较氧合指数（PaO2/FiO2）明显增加（P＜0.05），并保持较高水平。见表2。

表2 两组患者治疗前后血气、呼吸频率动态变化（x±s）

A组治疗72 h后，有16例（25.00%）转为ARDS，行气管插管有创通气，住院死亡 14例 （21.80%）。B组有4例（6.67%）转为ARDS，行有创通气，死亡2例（3.33%）。故与A组对比，B组在患者滞留ICU时间，无创通气率及住院死亡率均明显降低（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者住ICU时间及转归比较

3 讨论

ALI是由多种病因损伤肺脏，造成肺微血管通透性增高，肺间质和肺泡水肿、肺不张，其病理生理改变以肺顺应性降低，肺容积减少，肺内分流增加为主，临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频速。临床治疗，首先以纠正低氧血症为主，常规应用有创机械通气，给患者带来一定的痛苦，也会引起呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤、呼吸肌萎缩等多种并发症，不易被患者及其家属接受[3]。鼻面罩接呼吸机进行无创通气，保留了呼吸道的防御功能，增加了治疗的依从性，减少了人工气道并发症[4]。

本研究显示，B组经过NPPV治疗2 h后PaO2/FiO2有明显增高，心率下降，气体交换明显改善，并保持稳定，只有4例进行了有创通气，1例由于腹部手术后，胃肠蠕动未恢复，腹胀明显，呼吸频率（RR）增快达40次/min，并因胃肠吻合口瘘，造成脓毒血症死亡，1例颅脑损伤后，迟发性颅内出血（72 h后），意识不清（GCS评分 6分），RR 变慢为 8次/min，患者因中枢衰竭死亡，另外2例患者休克合并严重代谢性酸中毒，导致肺损伤加重低氧血症。A组经过治疗2h后，PaO2/FiO2无明显改善，且有16例72 h后低氧血症明显加重，发展为ARDS，由于治疗不及时，14例发生MODS死亡，且在ICU滞留时间上也明显多于B组。所以NPPV明显降低了ALI患者有创通气率，减少ICU滞留时间和住院死亡率[5]，减轻患者的痛苦和经济负担。

近年来，NPPV在COPD、呼吸衰竭以及严重肺挫伤中的应用较多，但NPPV在ALI治疗中的应用报道不多，综上回顾性对比研究资料，笔者体会如下：①ALI是全身炎症反应综合征（SIRS）中的肺部表现，是ARDS的早期阶段[1]，应密切监测PaO2/FiO2，早诊断，在ALI早期应用NPPV，尽可能避免有创通气[6]。②有效治疗原发病，控制炎症反应。③严格控制NPPV标准，不配合患者或GCS＜8分，呼吸不稳定RR＜8次/min或＞40次/min，不宜行NPPV。④血流动力学不稳定如休克患者，由于组织的低灌注，造成严重代谢性酸中毒往往行无创通气失败。⑤对于因急性缺氧造成的意识朦胧，大多在经过短时间（＜1 h）有效的NPPV，可改善意识状态，故可放宽适应证。⑥做好患者的工作，消除其恐惧心理，增加NPPV治疗依从性。⑦行NPPV时，应准备吸痰和气管插管设备。⑧避免应用较大剂量镇静剂，以免影响自主呼吸。⑨NPPV中，如果患者病情恶化，应积极行气管插管，进行有创机械通气治疗。

ALI目前在临床上，越来越受到广大医生们的关注和重视，NPPV治疗效果肯定，但应更深入探讨其发病机制，从循证医学的角度去寻找和完善治疗方法。

[1]刘又宁,解立新.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征近年来国内研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(1):8-10.

[2]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203.

[3]钮善福.进一步拓宽面罩机械通气的临床适应症[J].中国呼吸与危重监护杂志,2002,1(4):198.

[4]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:569-583.

[5]Brochard L.Mechanical ventilation:invasive versus noninvasive[J].Eur Respir J,2003,47(suppl 11):31-37.

[6]Malarkkan N,Snook NJ,Lumb AB.New aspects of ventilation in acute lung injury[J].Anaesthesia,2003,58(7):647-667.