27例儿童肝豆状核变性临床误诊分析

柯 炜 辛晨晨

湖北医药学院附属人民医院儿科,湖北十堰 442000

肝豆状核变性(hepato lenticu lar degeneration,HLD)又称Wilson病,是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍疾病[1],多见于7～12岁儿童发病,早期可无症状,随着铜在体内储积增加,患儿渐出现各器官受损症状。因患儿可出现复杂多样的症状,故造成临床较高的误诊率。H LD的预后与确诊早、晚密切相关。有肝、脑、肾等多器官损伤症状并存时常考虑为儿童HLD,以单个脏器损伤症状首发时容易误诊。但当出现多器官损伤症状时大多已合并肝硬化,为时已晚,故早期诊断十分重要。本文对1988年8月—2010年7月收治的27例HLD患儿进行回顾性分析,对其早期临床表现及误诊原因进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例患儿,其中男17例,女10例;发病年龄3～6岁为5例,7～12岁为22例。按Sternlieb标准[2],对具备以下2项者诊断为H LD:①具有肝损害临床表现;②裂隙灯下查角膜K-F环阳性;③血清铜蓝蛋白降低;④出现震颤、肌强直及面具样面容等神经系统表现。非典型病例可结合实验室指标:尿铜增加、血铜减低、游离血清铜升高,提示铜代谢异常;D-青霉胺治疗有效,阳性家族史。

1.2 研究方法

采用回顾性病例分析的方法对27例患儿的病史、首发症状、临床表现、误诊情况及主要辅助检查结果进行分析。

2 结果

2.1 首发症状

27例H LD患儿首发症状情况。见表1。

表1 本组患儿首发症状与发病率(%)

2.2 临床症状与体征

27例患儿中,肝功能异常22例(其中5例无临床症状,年龄3～6岁,入托入学体检时发现);血尿1例;精神神经异常者9例;表现为语言、学习障碍,多动,注意力不集中,共济失调等;四肢关节疼痛2例;行走缓慢1例。裂隙灯下查角膜K-F环阳性22例,血清铜蓝蛋白及铜均降低。本组患儿发病隐匿,进展缓慢,自起病至来本院就诊时间多为3个月～5年。曾在不同医院就诊,最常被诊断为其他疾病的依次为各种类型肝炎、肝硬化、精神疾病、癫、关节炎、肌营养不良、肾炎等,误诊率达55.5%,较文献[3]报道误诊率略低。见表2。

表2 本组患儿误诊率的情况(%)

2.3 主要辅助项目检查

本组患儿血清铜蓝蛋白均＜200 mg/L,铜氧化酶活力均＜35 IU;肝功能酶学改变者22例;尿常规检出蛋白、红细胞者1例;角膜K-F环裂隙灯下检出角膜K-F环阳性22例,检出率为81.5%,神经系统损伤为主要表现的患者角膜K-F环均阳性;5例阴性均为无临床症状,为3～6岁入幼儿园体检查肝功能时发现的患儿;头颅CT检查以神经系统为首发症状者5例,两侧基底节区示片状低密度影,双豆状核对称性低密度影。脑电图改变无特异性。

3 讨论

HLD是目前能用药物治疗效果较好的少数遗传代谢病之一,它的临床治疗效果与早期诊断关系密切。儿童HLD若早期确诊,减少铜的摄入,D-青霉胺为治疗HLD的有效药物,服药后病情控制较好,加服硫酸锌可减轻症状、缩短疗程,并减少D-青霉胺用量[4]。早期诊断和治疗可避免严重的不可逆的组织器官损伤,应引起临床医师的高度警惕。误诊原因:H LD为少见病,发病率极低,为1/1 000 000[1],易造成误诊;HLD疾病的表现复杂多样,临床医师也存在着以下不足:①对HLD缺乏足够的警惕性;②对H LD临床表现缺乏认识;③思路不开阔,不应强调神经、精神症状及肝硬化症状合并存在;④没有弄清与H LD易混淆疾病的鉴别要点。HLD在儿童时期肝损伤是最早的表现之一,肝损伤先于其他脏器的损伤,且肝损伤的发生率最高。本文27例中,22例有不同程度的肝损伤,而肝脏的损伤并无特异性,极易误诊,早期误诊为病毒性肝炎,肝脾大原因待查,晚期误诊为肝硬化。单纯肝损伤尚未伴有神经系统症状出现时误诊率最高。27例中,9例有神经系统症状,表明儿童时期神经系统受累发生率也较高,仅次于肝脏受累的发生率。一旦肝脏和神经系统均受损时,误诊率比较低,但此时患儿病情已发展到晚期,示预后欠佳。因此,对小儿不能解释的肝病、脾肿大、黄疸,特别是肝硬化、不明原因的肾脏改变、骨关节疾病及吐字不清、步态不稳、共济失调等神经系统症状,均应警惕HLD可能,应及时行角膜K-F环、血清铜蓝蛋白及头颅CT检查,详细询问家族史,以得到早期诊断。值得注意的是,儿童期若有肝脏受损表现,即使有其他病毒学检查阳性的依据,如按肝炎治疗效果不显著者也应警惕为H LD。此外,要重视儿童入托、入学体检的肝功能检测指标,及早发现症状前期型HLD患儿,尤其对HLD患儿亲属进行筛查是早期发现HLD最有效的方法。获得早期的诊断及治疗,从而改善预后,以免误诊、误治。

[1] GITLIN JD.W ilson disease[J].Gastroenterology,2003,125(6):1868-1877.

[2] BEHRMAN RE,KLEIGM AN RM,JENSON HB.Nelson Textbook of Pediatrics[M].14th Edition.USA:Elsevier under the Imp rint Saunders,1992:1015-1016.

[3] 刘振华.误诊学[M].山东:山东科技出版社,1993:449-449.

[4] 封锡春,严义培.锌制剂治疗小儿肝豆状核变性11例报告[J].临床儿科杂志,1999,17(1):31-32.