不合理抗菌药物应用分析

朱 路

湖北省荆州市中心医院药剂科，湖北荆州 434020

药物在临床应用是否合理，不仅关系到患者健康，也是医院医疗质量的重要保证。不合理用药轻者可影响药物治疗的疗效，重者会导致药物不良反应，甚至发生药源性疾病。抗菌药物是近年来临床应用最广泛，进展最快的药物，WHO调查17个国家，发现有30%以上住院患者用过抗感染药物。在20世纪50年代，抗菌药物只有四素（青、链、红、氯），现在抗菌药物已达数百种。近年来，滥用现象十分严重。不合理使用青霉素V导致患者出现药疹，并伴随嗜酸粒细胞增多；螺旋霉素与甲硝唑联用导致严重的肝毒性的报道很多[1-2]。因此合理使用抗菌药物至关重要。

1 临床资料

资料来源于2009～2010年医院门（急）诊处方，采用随机抽样的方法共抽查7 180张处方。根据抗菌药物临床应用指导原则、药物说明书以及有关药物不良反应、药物联用禁忌、药代动力学及药理学的手册、书籍等文献资料，对其中抗菌药物处方进行统计分析。

2 结果

7180张处方中，使用抗菌药物的处方2100张，抗菌药物使用率为29.25%。不合理用药处方260张，占抗菌药物处方的12.38%，占处方总数的3.60%。不合理抗菌药物处方类型与比例见表1。

3 讨论

由上述分类统计可见，笔者所在医院的抗菌药物使用基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》所提倡的用药原则，但也存在许多使用不合理的现象。

3.1 抗菌药物档次过高

未按抗菌素分限管理的要求合理使用，使用抗菌药物起点过高，轻易使用广谱高效的抗菌药物，追求用新、贵药。如一患者普通感冒给予头孢唑肟治疗。《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，轻度感染应首选经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。然而有些轻症感染或预防感染开始就选用第3代头孢菌素，不但增加患者的经济负担，造成资源浪费，而且广谱强效的第3代头孢菌素的滥用，常引起致病菌谱型的变异和细菌耐药性的增加。张菁[3]报道，除头孢他啶外，其他头孢类抗生素耐药率已经达到50%左右，可导致细菌对多种药物耐药性，给临床治疗带来很大困难。其原因是临床医生对感染部位的病原体不甚清楚，或对抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性了解不充分。

表1 不合理抗菌药物处方类型与比例

3.2 给药频次不合理

抗菌药物根据对细菌的作用特点可分为浓度依赖性药物（氨基糖苷类、喹诺酮类）和时间依赖性药物（大环内酯类、克林霉素及万古霉素类）。临床使用中，将克林霉素磷酸酯、头孢类等时间依赖性抗菌药1 d的用量1次使用的情况比较普遍，将浓度依赖性药物分多次小量使用的也不在少数，如：头孢他啶1日1次给药，左氧氟沙星1日2次给药。抗菌药物的不合理使用不但不能有效杀死病原菌，而且易导致耐药菌产生，严重影响治疗效果。

3.3 溶剂选择不当

常见的β-内酰胺类抗菌药物，如青霉素、头孢哌酮、头孢唑林等静脉滴注时，不宜加入pH＜5.5的溶液（如5%或10%的葡萄糖注射液）中溶解，否则容易分解失败，此时宜用生理盐水[4]。

3.4 诊断与用药不符

①一急性胃肠炎患者给予克林霉素磷酸酯治疗。急性单纯性胃炎又称急性非特异性胃炎，是由不同原因引起的急性胃黏膜的非特异性炎症，是应激性非感染性疾病，无需选用抗生素治疗，即使是感染性的，也多为幽门螺旋杆菌感染，应选用阿奇霉素、阿莫西林，甲硝唑等。②诊断为上呼吸道感染的，不论是细菌性还是病毒性的，几乎都应用了抗菌药物。上呼吸道感染很多由病毒引起，病程有自限性，不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈[5]。

3.5 配伍不合理

3.5.1 相互拮抗 ①一老年患者因咳嗽就诊，诊断为肺炎，给予头孢哌酮钠联合罗红霉素治疗。头孢哌酮钠是繁殖期杀菌药，可与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合，阻止多糖链之间的交叉连接而妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。而罗红霉素为大环内酯类抗生素，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，它使得细菌繁殖力下降，属速效抑菌药。繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂合用会降低β-内酰胺类的杀菌效果。②一男患者因发热，咽痛就诊，诊断为急性扁桃体炎，给予阿奇霉素联合林可霉素治疗。阿奇霉素与林可霉素分别属于大环内酯类、林可霉素类抗生素，均作用于细菌核糖体的50S亚基，阻碍细菌蛋白质合成，联用时可在作用部位竞争，相互拮抗，削弱抗菌作用，且联用可能引起伪膜性肠炎。

3.5.2 加大毒副作用 ①一女患者因咳嗽就诊，诊断为上呼吸道感染，给予左氧氟沙星联合克拉霉素治疗。左氧氟沙星为喹诺酮类化合物，能抑制肝线粒体中细胞色素P450同工酶，而克拉霉素是由肝细胞色素P450同工酶代谢。两者联用会使克拉霉素代谢减慢，血药浓度升高，增加造血系统毒性及神经系统的不良反应。②一盆腔炎患者给予阿米卡星与克林霉素联合治疗，因两者均有神经肌肉接头阻断作用，联合使用对神经肌肉传导抑制加重，对重症肌无力患者会引起呼吸肌抑制，导致严重后果。

3.5.3 同类药物联用 ①一非淋菌性尿道炎患者给予阿奇霉素联合罗红霉素治疗。阿奇霉素与罗红霉素，同属大环内酯类抗生素，作用靶点相同，功效相近，不良反应相似，不宜合用。②一滴虫性阴道炎患者给予奥硝唑联合甲硝唑治疗。奥硝唑和甲硝唑，均属于硝基咪唑类药物，是抗厌氧菌的首选药物[6-7]，因结构上的相似性，有着非常相近的吸收、分布、代谢、排泄途径，在各环节上必定产生竟争，如果两者的服药总量超过了肝、肾的正常代谢负荷，必然导致体内药物的蓄积，发生因服用药物过量而导致的不良反应，不宜合用。

通过对笔者所在医院抗菌药物的处方分析，结果显示抗菌药物使用基本合理，但仍然存在许多不合理应用情况。在抗菌药物种类繁多，不断更新的今天，临床医疗工作者应该加强学习，全面掌握各类常用抗菌药物的药理作用、治疗用途、不良反应、相互作用和配伍禁忌等知识，尽量做到合理、安全、有效运用抗菌药物，提高临床治疗效果，减轻患者负担和痛苦。

[1]Orbak Z,Sepetcigil O,Karakelleo lu C,et al.Penicillin V-induced drug rash with eosinophilia and systemic symptoms[J].West Indian Med J,2010,59(6):722-725.

[2]Hussein R,El-Halabi M,Ghaith O,et al.Severe hepatotoxicity associated with the combination of spiramycin plus metronidazole[J].Arab J Gastroenterol,2011,12(1):44-47.

[3]张菁.头孢菌素类抗生素的耐药性[J].中国医院药学杂志，2000，20(3)：170.

[4]余江平，谢婉容.对2万余张处方中不合理用药的分析[J].中国药房，2001,12（11）：674.

[5]卫生部国家中医药管理局.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004:10.

[6]Mariotti A,Monroe PJ.Pharmacolagic managemmt of periodontal diseases using systemically administered agents[J].Dent Clin North Am,1998,42(2):245-262.

[7]Haffajee A,socranskys S.Microbial etiological agents of destructive periodontal disease[J].Periodontology,2000,7(5):78-111.