26例PICC导管异位的原因及对策

刘瑞芳 潘佳佳

江西省妇幼保健院，江西南昌 330006

经外周静脉插入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）技术用于多程化疗及长期静脉输液的患者，可降低因化疗引起的静脉炎、皮肤及皮下组织的损伤。许晓云[1]、邓健等[2]报道PICC导管异位发生率达12.5%。导管异位是PICC置管中常见的问题，并增加相应的并发症，如肢体肿胀、疼痛等，如不能纠正，就必须拔除套管或重新置管，增加了患者的痛苦和经济负担[3]。笔者所在科室2008年8月～2010年5月共进行475例PICC置管，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在科室2008年8月～2010年5月共475例PICC置管患者，均为女性，年龄17～72岁，平均（45.5±2.3）岁，其中宫颈癌325例，卵巢癌55例，滋养细胞肿瘤65例，子宫体肿瘤25例，输卵管癌5例，对PICC置管患者中发生的26例导管异位原因进行分析、探讨。

1.2 方法

一般采用上肢贵要静脉、正中静脉、头静脉置管，按照美国BD公司PICC导管操作指南进行操作，置管流程为：穿刺点测量（患者手臂与躯体在同一平面呈90°角，测量自穿刺点至右胸锁关节再向下至第3肋间）；消毒皮肤，建立无菌区；预冲导管；静脉穿刺；采用套管法置入导管；修正导管，安装连接器；抽吸、冲洗、固定导管；胸部摄片定位、记录。

2 结果

置管后胸片提示PICC导管不在上腔静脉，进入其他血管或心房即为PICC导管异位。笔者所在科室475例患者中发生导管异位26例（5.47%），异位于颈内静脉11例、右心房7例、锁骨下静脉分支1例，腋静脉1例、异位于上臂其他静脉3例，PICC导管留置过程中异位（反折）的3例。采取不同护理对策后，24例复位至上腔静脉继续输液，2例复位失败，成功率为92.3%。475例患者PICC置管部位及异位情况如下。见表1。

表1 475例患者PICC置管部位及异位情况

3 讨论

3.1 导管异位原因

3.1.1 血管解剖位置因素 PICC置管途径以肘静脉为主，包括贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉管径粗，解剖结构直，位置较深，常作为首选穿刺静脉；肘正中静脉作为次选；头静脉较表浅，管径细，有分支，静脉瓣相对较多而作为末选。此外，右臂静脉汇入上腔静脉路径较左臂相对较短，因此首选右臂静脉穿刺。但由于肘静脉管腔的复杂性、可能存在解剖结构的变异及置管者的送管技巧不足，而导致导管抵住瓣膜或血管分叉而不能到位。

3.1.2 患者体位因素 导管异位于颈内静脉的原因大多是由于患者体位不当引起，置管时，患者平卧，穿刺侧上臂外展，与躯干呈90°角，当导管头端到达患者肩部时，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一夹角，导管可顺利进入上腔静脉[1，4]。若患者不配合，或操作者未能掌握要领，就有可能导致导管异位。

3.1.3 外测量误差因素 不同外测量方法可导致PICC导管置入上腔静脉成功率有显著性差异，而导管异位于右心房的原因往往是因为体表的外测量长度不能准确地显示体内静脉的解剖位置。因此，操作者应熟悉上臂静脉的解剖位置，并能根据送管长度粗略估计导管所到位置。这样，送管时可根据送入长度调整肢体体位而达到调整送管方向的目的。

3.2 导管异位的处理

导管异位于颈内静脉的患者，有的是由于体位配合不佳达不到颈内静脉的有效阻断，有的患者可能存在血管瓣膜或分叉的解剖变异。异位于颈内静脉复位方法：去枕平卧位，将穿刺侧上肢外展90°或135°，以减少弯曲。送管时，嘱患者头部转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，保证导管送入上腔静脉。由于复位时导管不带支撑导丝，每次仅能将1 cm左右的导管慢慢逐段送入，如复位用时较长，患者常难以长时间坚持置管所需体位，以造成复位送管时颈内静脉的暂时阻断得不到保证，导致复位失败。郭丽娟等[5]采用的方法是患者上身取直立体位，手臂外展90°，头偏向穿刺侧肩部，同时用10～20 mL生理盐水缓慢注射，借助重力的作用可有效避免导管置入颈内静脉。

异位于右心房的患者，常由于导管植入过长进入右心房，这是较易纠正的异位。置管后应根据X线片测量的结果，逐渐退出相应的长度即可[6]。

对于血管变异而导致导管异位的患者，复位时应改变置管肢体的位置，则有利于改变变异血管分支结构，降低导管异位的发生几率。此外，采用带支撑导丝导管复位，增加了送管力度和速度，使复位送管如初次置管一样，大大缩短复位时间，从而保证了患者的体位配合，可显著提高复位成功率。谢淑萍等[6]报道导管异位的复位成功率为81.8%，笔者所在医院采用以上方法，使复位成功率达到92.3%。

PICC异位与患者的体位、上肢静脉的选择、血管解剖变异、外测量方法及置管者手法等因素有关[7]。在PICC置管过程中，应尽量选择粗、直、静脉瓣少的贵要静脉，尤其是右侧贵要静脉。注意患者适当的体位和掌握准确的外测量方法，多数PICC异位可以预防。

[1]许晓云.PICC管异位的原因分析及预防[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（8）：124-12

[2]邓健，徐廷惠，李成琳，等.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中应用及护理[J].护士进修杂志，2001，9：6721.

[3]郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志，2004，39（9）：700-702.

[4]陈向荣，王晓娅，李丽，等.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防 [J].解放军护理杂志，2005，22（7）：68-69.

[5]郭丽娟，王立，任少林，等.预防PICC置管并发症的护理方法[J].实用护理杂志，2003，19（7）：5-6.

[6]谢淑萍，邵小萍，杨方英，等.11例外周中心静脉置管误入颈静脉再复位的体会 [J].中国实用护理杂志，2007，23（4）：53.

[7]赵锐祎，谢彩琴，曹素娟，等.25例PICC异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志，2009，44（6）：526-528.