颅脑外伤患者于手术室行颈静脉置管静脉治疗的优越性

赵素娥

重型颅脑外伤是外科常见的急症，由于颅内血肿压迫形成局部或广泛的脑水肿，压迫重要的中枢神经或出现脑疝，严重威胁患者的生命[1]。救治中需要快速静脉滴注甘露醇等高渗液体进行脱水，降低颅内压。同时该类患者多合并有其他复合伤引致的失血性休克，需要大量输入血制品，进行液体复苏。因此尽早建立有效的静脉通道，保证药物的输注和液体的补充是治疗的关键一步。我科2007年推广了右颈内静脉留置管，相比较于普通静脉留置针而言临床效果更好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2010年1月60例研究对象，其中女14例，男46例，年龄36～67岁，平均(41.38±23.62)岁。硬膜外血肿46例，脑内血肿14例。对于全部病例的筛选，符合临床诊断标准[2]，确诊采用的技术为核磁共振或头颅CT、扫描。此后予以随机分为两组各30例，对照组死亡2例，住院时间为3～56 d，共住院641 d，实验组死亡1例，3～64 d，共住院658 d，两组的病情、用药、性别、年龄经统计学处理，两组间差异均无统计学意义。

1.2 材料与方法 美国ARROW公司生产的双腔中心静脉导管，其型号为ES-0130l，被选用到实验组;BD公司所产的22号普通静脉留置针被应用于对照组。

操作方法:右颈内静脉置管被运用到实验组，在操作前，置管的重要性已经向陪护、家人或患者自己予以了全面的解释，同时尽最大努力得到患者及其家属的理解和配合，在征得同意后，需要在手术单上签字。在进行局部麻醉的状况下，进行了右颈内静脉置管，通畅后肝素帽被外接。导管用缝线固定，3M敷贴用于外部固定。3～64 d为留置时间。对于对照组，四肢粗大的浅静脉被选取用作穿刺，也用3M敷贴固定。按照我院的管理规定，3 d为留置针的留置时间，此外，如果患者的穿刺部位有并发症，就需要予以及时的更换。输注完毕后，两组均用20 ml生理盐水冲管，125 U/ml的肝素钠液并被用于封管;除此之外，也对两组患者开展了静脉置管术后的健康教育。实验组其中1例因不慎自行拔管进行2次置管。观察记录两组患者穿刺部位术后恢复情况，统计患者的穿刺次数和并发症发生率。此外自行设计调查问卷，分别对实验组和对照组各30名患者进行调查(如病患本人神志清楚者，由其自己填写;如果病患本人存在意识障碍者，由家属代写)，了解两组患者使用前后对的静脉穿刺方法的主观评价。分类整理收集的资料，予以统计学的处理。t检验被用于对统计的计量资料进行检验，χ2检验用于检验计数资料。

2 结果

2.1 实验组的穿刺次数明显少于对照组(P＜0.01)，见表1。

2.2 实验组的并发症发生率明显少于对照组(P＜0.01)，见表2。

表1 住院期间2组患者平均穿刺数的差异

表2 实验组与对照组在并发症方面的比较(例，%)

2.3 实验组两组患者或家属对使用该静脉穿刺方法的主观评价。在减轻患者痛苦方面，使用前两组间差异无统计学意义，使用后两组间差异有统计学意义;在护理方面，差异无统计学意义，对于使用前后两组之间而言;在医疗费用方面，使用前组间差异显著，使用后差异无统计学意义。具体见表3。

表3 两组患者或家属使用后对该静脉穿刺方法的主观评价

3 讨论

在急诊手术中，对于颅脑外伤患者的静脉治疗，右颈内静脉留置管提供了保障。首先，采取措施通畅静脉通道是抢救急重颅脑外伤患者的非常重要的一个举措。脑外伤后，应用静脉留置针在一定程度上对于进行临床的抢救和治疗以及减轻患者痛苦而言，是有利的，但是对于大多数患者而言，因为繁多的用药以及降颅压药物的强刺激性，他们的其他器官的功能也受到了损害，比如，有时使用甘露醇多达4次/d，这就加大了对静脉血管的损伤程度。故而，在脑外伤患者使用静脉留置针治疗这一过程中，堵管、脱管、静脉穿刺困难、静脉炎和渗漏等现象时常发生，影响到顺利进行抢救工作。而相比较而言，中心静脉导管长，组织的相容性也比较好，所以如果能够通过右颈内静脉置管，操作成功的可能性和比率会更高，通过缝线对导管的固定，脱管、渗漏、堵管等现象也不容易发生;此外较大的右颈内静脉管腔能够将注入后的药物予以迅速的稀释，降低了药物对血管的刺激性，保证顺利开展静脉治疗。

颈静脉置管治疗效果上优于外周静脉留置，颅脑外伤患者治疗上有其特点:①治疗时间长。②需要长时间静脉滴注高渗液体进行脱水。③多合并其他器官损伤。开放静脉通道是开始药物治疗的第一步。中心静脉导管在治疗中可以监测中心静脉压，避免脱水过度，引起器官灌注压不足造成大脑缺血缺氧加重或多器官功能损害。另外中心静脉管腔大，血流快，血管弹性好，顺利置管后还可多次抽采血液检验，这两点是前臂外周静脉置管所不能的。在静脉滴注甘露醇等高渗性脱水药时，只有滴速较快时才能起到药效作用。但前臂外周静脉置管往往不能保证静脉通道畅通，故影响了药物治疗效果。本研究显示:在滴速、抽血、监测中心静脉压能方面，中心静脉置管较前臂外周静脉好。

右颈内静脉置管可有效保护患者外周静脉，减轻患者痛苦。颈内静脉置管，时间长的留置可以有助于减少静脉穿刺次数;留置针留置时间很短，我们即使在无并发症的情况下也只有3 d，此外该方法的并发症出现的概率大，据文献报道51～78岁的患者使用留置套管针，3 d内出现静脉炎高达88.46%[3]。在本研究中，穿刺点发红现象仅有1例出现，同时通过对局部予以加强换药后2 d，症状便消失了，经该导管继续进行的静脉治疗过程中，也没有发现异常的反应。而对照组中，并发症的发生比率竞高达100%。对两组并发症进行统计学上的处理(P＜0.01)，可以发现两组间差异极其显著。穿刺次数在两组患者之间的差异竞高达7倍，差异有统计学意义(P＜0.01)。甘油果糖、甘露醇等强刺激性药物常被用作颈静脉置管后的脱水剂，这些药物通过导管注入血液后，能够快速容易的被稀释。浓度的迅速降低接触了药物可能对外周血管造成的损伤，让上肢血管网受到了保护，并解除了由于反复浅静脉穿刺对患者静脉的损伤以及所带来的痛苦。

颈静脉置管得到了患者及家属的广泛认可:医院对脑外伤患者常用的脱水剂为甘露醇，它的使用，容易在输注过程中引发患者穿刺部位局部疼痛、发红，偶尔出现液体渗漏。甘露醇的输注过程也会抬升血浆的渗透压，使得血管内皮细胞发生脱水现象，进而局部聚集血小板，列腺素E2和E4被释放，增强了静脉壁的通透性能，最终发生白细胞浸润现象，改变炎症症状[4]。渗漏、硬化和静脉炎现象在实验组中没有发生。因并发症的减少对于患者的康复而言也是非常的有益的，故而颈静脉置管能够得到患者及家属的广泛认可。

中心静脉置管注意事项，中心静脉置管在重型颅脑外伤患者的救治中虽具有上述优越性，但由于其解剖部位的特殊性，使用中心静脉置管过程中，应注意:①因中心静脉穿刺可引起血气胸、损伤神经血管等风险，应由有执业证的医生来操作，穿刺前向患者或家属解释并签订穿刺同意书。②由于中心静脉压较低，可将空气吸进血管内，造成空气栓塞，因此静脉通道不能暴露于大气中。③如遇到不明原因的发热、白细胞升高，应考虑导管感染可能，拔除导管并作管尖细菌培养颈静脉置管操作对于脑外伤患者抢救而言，简单、创伤小、留置时间长(一般7 d)，并且颈静脉宫腔大，血流速度极快，提供了治疗上的保障，在抢救过程中，值得推广和应用。

[1]杨莘.脑神经疾病护理学.北京:人民卫生出版社，2005:99.

[2]全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，2006，39(6):381-382.

[3]王晓萍，郑肖芬，郭毅，等.套管针与头皮针输注甘露醇对静脉损伤的比较.护理研究，2007，9(21):2314-2315.

[4]李颖.甘露醇引起静脉损伤的预防和护理.实用神经病杂志，2005，8(1):69.