超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的疗效观察

邹捷敏，潘 洁

湖南省娄底市中心医院眼科，湖南娄底 417000

随着人类寿命的延长，白内障合并青光眼的患者在临床上逐年增多。采用联合手术治疗白内障及青光眼的方法，目前已得到眼科医生的广泛接受。在我国以往多采用的术式是囊外白内障摘除人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入联合青光眼小梁切除术[1]。随着超声乳化白内障吸除手术的日益普及，超声乳化技术取代联合手术中囊外白内障摘除技术已成趋势，笔者对一年来因原发性青光眼合并白内障住院的患者进行白内障超声乳化合并小梁切除术，对术后眼压、视力及并发症进行了随访观察，现将结果报道如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料

观察2008年12月～2009年12月在我院眼科行白内障超声乳化及小梁切除术的15例原发性青光眼合并白内障的患者。其中，男 7 例，女 8 例；年龄 52～72 岁，平均（62.5±3.4）岁。其中原发性开角型青光眼6眼，原发性闭角型青光眼9眼（急性闭角型4例，慢性闭角型5例）。随访时间为6～18月，平均（11.5±3.6）个月。术后第 1、3 天，第 1 周、1 个月、6 个月对患者进行视力、最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯、眼底、眼压检查。晶状体核硬度Ⅱ～Ⅳ级。

1.2 入选标准

符合原发性青光眼的诊断标准；闭角型青光眼患者房角粘连≥1/2；经两种以上药物治疗，眼压难以控制，视野及视神经有进一步损害者；青光眼合并明显的白内障者（BCVA≤0.3）。均无眼科手术史。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前控制眼压，应用抗生素滴眼液及双氯芬酸钠滴眼液抗炎及预防感染；术前1 d停用缩瞳剂，术前0.5 h扩瞳。眼压偏高（≥30 mm Hg）者于术前1 h快速静滴20%甘露醇 250 ml。

1.3.2 手术方法 手术采用球周浸润麻醉，作以穹隆为基底的结膜瓣，作以角巩膜缘为基底的3.2 mm×3.0 mm板层巩膜瓣，并向前剥至角膜透明区内1 mm；于巩膜瓣下行前房穿刺，环形撕囊，水分离晶状体核，超声乳化吸除晶状体核及大部分皮质；扩大切口至5.5～6.0 mm，囊袋内植入后房型人工晶状体；切除2.5 mm×1.5mm板层巩膜和小梁组织，切除周边虹膜，10-0尼龙缝线酌情缝合巩膜瓣切口2～4针；结膜瓣复位。

1.4 统计学方法

本研究数据采用配对t检验，配对χ2检验方法进行统计学处理。

2 结果

2.1 手术前、后患者眼压的比较

术前眼压为 16.0～35.0 mm Hg，平均（22.15±3.15） mm Hg，术后随访最终眼压为 5.0～20.0mm Hg，平均（13.35 ±2.15） mm Hg，无低眼压情况发生。手术后平均眼压较术前下降8.80mmHg，差异有高度统计学意义（t=12.88，P＜0.01)。术前14眼曾使用降眼压药物，术后随访期间均无需联合使用降眼压药物。见表1。

表1 手术前、后患者眼压情况比较（只）

2.2 手术前、后患者最佳矫正视力的变化

采用国际标准视力表检查，术前视力范围手动至0.3；术后随访最终矫正视力 0.05～0.80，其中 10 眼（67%）≥0.3，4眼（27%）为 0.1～0.3，1 眼（6%）＜0.1。 术后 14 眼视力≥0.1，较术前明显增多，差异有高度统计学意义（χ2=62.80，P＜0.01）。 见表2。

表2 手术前、后患者最佳矫正视力比较（只）

2.3 术后滤过泡

术后12眼呈扁平的功能滤过泡，占80%；2眼呈泡状滤过泡，占13%；1眼滤过泡不明显，占7%。

2.4 术中及术后并发症

2.4.1 术中并发症 术中后囊膜破裂2例，其中1眼玻璃体脱出，术中行前段玻切，人工晶体植入睫状沟。

2.4.2 术后并发症 ①术后早期：角膜水肿5眼（33%），纤维渗出性虹膜炎2眼（13%），浅前房1眼（7%），前房出血1例（7%），无伤口渗漏、人工晶状体夹持等并发症发生。②术后晚期：后发性白内障5眼（33%）；瞳孔欠规则、部分后粘连3眼（20%）。眼底检查发现11眼（67%）视盘色淡，生理凹陷扩大。

3 讨论

目前在临床上对于白内障合并青光眼的患者主要有3种处理方法：①采用单纯白内障摘除术；②采用白内障青光眼的联合手术；③先行抗青光眼手术，待白内障发展到一定程度再行白内障摘除术。单纯抗青光眼手术不能很好提高视力，单纯白内障手术术后早期会出现一过性眼压增高（合并白内障的闭角型青光眼的手术治疗）[2]，且少数患者术后眼压不能控制，需二期行抗青光眼手术。白内障青光眼联合手术时，白内障的摘除可以提高患者视力，有利于降低眼压[3-4]，同时联合手术还可以避免可能的二次手术，减少患者的痛苦及经济负担，及再次手术对滤过泡的破坏。白内障超声乳化较传统白内障囊外摘除术具有损伤小，术后视力恢复快，并发症较少等优点[5-6]，故联合手术采用白内障超声乳化联合小梁切除术已成为一种趋势。

本研究采用超声乳化联合小梁切除治疗青光眼合并白内障患者，取得了良好疗效，有用视力得到恢复，眼压控制稳定，术后并发症较少。术后14眼视力较术前均有不同程度的提高，1眼合并视神经萎缩，术后视力无明显提高。随访期内所有患者眼压均在正常范围内，无需使用降眼压药物控制眼压，但本研究随访时间较短，其长期疗效有待进一步观察。本组患者术后早期并发症主要为角膜水肿，可能与术前高眼压对角膜内皮的损伤有关，同时与术中晶状体核较硬，超声乳化时间较长相关。故笔者认为晶状体核硬度Ⅳ级以上者，宜改用白内障囊外摘除联合小梁切除术，同时术中应注意操作手法，尽量减少器械进出前房的次数，有效使用超声能量，以减少对角膜内皮的损伤。术后角膜水肿通过局部应用激素，高渗剂等治疗一般在1～2周内可有明显好转。联合术后早期前房炎症反应较单纯小梁切除术重，少数患者可出现虹膜纤维素样渗出，通过局部注射糖皮质激素治疗，渗出物基本可以吸收。术后早期1眼（7%）出现浅前房，低眼压，与术中巩膜瓣较薄，反复进入前房时巩膜瓣破损有关，术后经巩膜瓣修补及局部加压包扎后好转。术后晚期后发性白内障的发生相对常见，必要时可予YAG激光治疗。

[1]尹金福,吴玲玲,姚克,等.三联术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障[J].中国眼耳鼻喉科杂志,1997,2:1472-1491.

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