不同输血指征对重症监护病人预后的影响

朱明艳 冯 虹 任 舒 臧妤惠

(沈阳医学院奉天医院，辽宁 沈阳 110024)

对于严重贫血患者，输血是挽救生命的必要治疗手段，但非必要的输血不但无益，反而增加不良后果。本研究对重症监护病人随机分为开放性输血〔血红蛋白(Hb)＜100 g/L作为输血指征〕和限制性输血(Hb＜70 g/L作为输血指征)，分析两组患者预后、死亡率等指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月至2010年5月在我院接受治疗的226例危重病人作为研究对象，所有病人24～72 h内Hb均＜9.0 mg/L，经治疗恢复正常。应用限制性输血方法122例，其中男81例，女41例;应用开放性输血方案104例，其中男68例，女36例。见表1。

1.2 方法 根据病人疾病严重程度应用急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)分层〔1〕。收集病人的各种资料，包括诊断及治疗信息，以及判断疾病严重程度的评分:APACHEⅡ评分、多器官功能障碍(MODS)评分〔2〕和多器官功能衰竭评分〔3〕。每日记录病人的Hb值、输入红细胞的情况、用药情况、手术治疗情况等。

1.3 转归评价方法 初级转归指3 w内各种原因所致的死亡率;次级转归的评价为住院期间的死亡率、重症感染发生率、肺水肿发生率、心力衰竭发生率，同时对器官衰竭采用MODS评分系统进行评价，总分为24分。

1.4 统计学分析 应用SPSS17.0统计软件进行分析，采用χ2检验进行数据处理。

表1 限制性输血组与开放性输血组资料比较(x±s)

2 结果

住院期间限制性输血组平均每例病人输入红细胞(4.6±3.8)U，开放性输血组平均每例输入(6.7±4.8)U，经治疗后病人转归情况见表2。

表2 限制性输血组与开放性输血组转归情况比较(x±s)

3 讨论

在入住ICU 3 d后几乎95%的病人发生贫血〔4〕。当贫血达到某一水平时，医生开始担心携氧能力的降低可能对病人有害而考虑输入异源红细胞。对于危重病人，输入红细胞的主要目的是提高氧输送以满足组织氧需。传统观念认为，为保证组织的氧供，应该积极提高病人的Hb浓度。具体地说，应给病人输血至Hb 100 g/L，而这一推荐方法只是源于习惯却没有科学依据。本研究通过临床实践探讨危重病人的输血阈值，对随机分开的两组病人采取开放性和限制性两种输血方式，随机分开的两组在个人自然资料和病情资料上均无明显差异，但通过不同方式治疗后部分结果存在显著差异。

输入储存的红细胞(超过12 d)与氧输送的恶化有关，同时储存的红细胞丧失了变形能力，引起微循环障碍，最终导致器官功能衰竭。为探讨输血量与器官功能衰竭之间的关系，本研究在输血过程中均随机输注(两组输入超过12 d血液比例分别为43.5%和45.7%，无明显差异)，综合分析时将所有死亡病人的MODS评分定为24，结果限制性输血组MODS评分明显低于开放性输血组。研究结果表明输入储存的红细胞可导致器官功能障碍发生率上升，提示对于危重病人在严格掌握输血指征同时尽量输入新鲜红细胞以减少微循环障碍导致器官功能衰竭的发生率。

有研究表明，输血虽然可增加氧输送但是不增加氧消耗，Hb升高能增加血氧含量，却不能改善全身或局部的氧利用，输入红细胞反而通过增加肺血管阻力而影响右室射血，尤其对老年人或心肺功能不全的患者易引起循环超负荷，最终导致肺水肿、心衰，重则死亡。本研究中两组在肺水肿发生率、心力衰竭发生率方面均存在显著差异，提示对于危重病人的血液输注应综合考虑病人各器官、各系统情况，使输血这一手段对机体的利大于弊。

Taylor等〔5〕对输血与危重病人的院内感染率的关系进行了研究，结果表明输血可影响危重病人住院期间的院内感染率，输血组病人发生院内感染是非输血组的6倍。输血影响机体免疫功能的研究颇多，有学者给健康志愿者输全血，发现其免疫功能发生变化，出现自然杀伤细胞下降、T淋巴细胞的分化增殖能力明显下降、降低细胞毒性T细胞及自然杀伤细胞的活性、T抑制细胞和抑制性单核细胞的活性升高等表现，降低了机体抵御外界侵害的能力，增加了机体对感染的易感性。本研究结果表明危重病人输血在重症感染发生率方面限制性输血组与开放性输血组存在显著差异，提示输血对危重病人机体免疫功能存在影响。

危重病人在接受输血时发生免疫抑制和微循环并发症的风险增加。有研究结果提示，对于正常血容量的危重病人，将红细胞输注Hb阈值降低至70 g/L，并将Hb浓度维持在70～90 g/L，与开放性输血方案相比至少同样有效，甚至可能优于后者。接受限制性输血方案的病人30 d内的死亡率呈降低趋势，在死亡率、心脏病并发症发生率及器官功能障碍的发生率等方面均获得更为有利的结果。本研究结果中两组病人3 w内和住院期间死亡率比较虽限制性输血组低于开放性输血组，但没有统计学差异。但在≤55岁和APACHEⅡ评分≤20的患者中死亡率比较结果是限制性输血组低于开放性输血组并有显著差异，可见在降低危重患者的死亡率方面限制性输血组优于开放性输血组。根据本研究结果，建议危重病人在Hb降至70 g/L时再输入红细胞，并将血红蛋白浓度维持在70～90 g/L，但对于急性心肌梗死和不稳定型心绞痛的病人应该慎重应用。

输血不仅可能传播血源性病毒、细菌、寄生虫疟疾等，还可能导致急性或慢性输血反应、同种免疫反应、免疫抑制、输血相关性急性损伤等风险〔6〕;而且目前我国无偿献血所能提供的血量只相当于临床需要量的60%〔7〕，因此节约宝贵的血液资源、减少不必要输血是现代输血治疗的重要原则，也是每一位输血工作者应尽的责任。有调查显示目前临床医生和患者对输血指征尚有争议〔8〕，严格执行指南规定的输血指征有难度。美国的一个大量多中心实验——CRIT实验显示〔4〕外科危重患者输血前Hb水平平均为86 g/L。因此控制输血及合理应用红细胞，减少红细胞输注率是全球共同面临的课题，广大输血工作者和临床医生的工作任重而道远。

1 Friedman LM，Furberg CD，Demets DL.Fundamentals of clinical trials〔M〕.3rd ed，St.Louis:Mosby-Year Book，1996:20-2.

2 Marshall JC，Cook DJ，Christou NV，et aI.Multiple organ dysfunction score:a reliable descriptor of a complex clinical outcome〔J〕.Crit Care Med，1995;23(10):1638-52.

3 Hebert PC，Drummond AJ，Singer J，et al.A simple multiple system organ failure scoring system predicts mortality of patients who have sepsis syndrome〔J〕.Chest，1993;104(1):230-5.

4 Corwin HL，Gettinger A，Pearl RG，et al.The CRIT Study:anemia and blood transfusion in the critically ill:current clinical practice in the United States〔J〕.Crit Care Med，2004;32(1):39-52.

5 Taylor RW，Manganaro L，O'brien J.et al.Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in the critically ill patient〔J〕.Crit Care Med，2002;30(10):2249-54.

6 邓硕曾，宋海波，刘 进.循证输血与输血指南〔J〕.中国输血杂志，2006;19(4):263.

7 刘颖斌，蔡炜龙，彭淑牖.外科危重病人输血适应证选择及合理应用〔J〕.中国实用外科杂志，2007;27(2):106-8.

8 陈 杰，史计月，张爱民，等.急诊创伤手术不同输血指征的效果评价〔J〕.邯郸医学高等专科学校学报，2005;18(5):399-400.