国产吻合器行痔上黏膜环切钉合术的特点及应用

施 红 徐美章 蔡颖畅

(岱山县第一人民医院,浙江 岱山 316200)

痔上黏膜环切钉合术(prodcedure for prolapse and hemorrhoids PPH)[1]以其效果良好、痛苦轻微、恢复较快等特点而备受瞩目,但是专用的进口吻合器的高昂价格往往被医患所异议。作者自2006年6月至2008年5月,对本院收住的172例重度痔病患者分别采用可重复使用的国产吻合器和进口一次性使用的吻合器行PPH术,经3～5年的随访作对比观察,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者172例,均有间歇性便血、肛门疼痛和肛门黏膜脱出等症状,符合痔临床治疗指南(2006年版)的诊断标准[2]。有痔注射史,内扎外剥等手术史52例。所有患者随机分为国产PPH组(治疗组)和进口PPH组(对照组)进行手术。其中治疗组91例,男50例,女 41例,年龄 22～76岁,病史 5～33年,Ⅱ度 12例,Ⅲ度60例,Ⅳ度 19例;对照组 81例,男 46例,女 35例,年龄 27～ 79岁,病史 3～35年,Ⅱ度9例,Ⅲ度 52例,Ⅳ度 20例。本组患者术前均经相关检查排除大肠肿瘤、炎症等疾病。两组间病情分期程度经统计学处理无显著差异(P＞0.05),有可比性。

1.2 应用器械 治疗组采用的国产痔专用吻合器由可反复使用的不锈钢推钉器、钉仓组件(刀、钉等)及抵钉座(内含切割垫刀圈)组成。此三个部件可彼此分离,临用时将垫刀圈套入抵钉座芯轴,钉仓组件插入推钉器并逆时针旋紧,待用。扩张器、结扎器、钩线针等附件与进口吻合器无异。对照组用进口痔吻合器,器身为整体式,一次性使用。

1.3 手术方法 术前常规准备,清洗肠道,骶麻或腰麻,取折刀位。对照组扩肛后置入环形扩张器(CAD33),取出内栓后固定,置入肛镜结扎器(PAS33),在齿线上3～4cm处作相邻1cm的黏膜下双荷包,置入吻合器(HCS33)结扎荷包缝线,边收紧缝线边旋紧HCS33至击发位置,击发,30秒后松开吻合器并退出,检查并缝扎出血点。治疗组的手术步骤:在完成双荷包缝合后,插入抵钉座,先结扎缝线,将抵钉座芯轴连接吻合器,然后完成收紧缝线、旋紧器身、击发、退出、止血等步骤。两组患者均同时视皮赘情况作外痔切除术。术后给抗感染、止血、软便等处理。对腰麻患者及60岁以上老年患者常规导尿,次日拔除。次日起进食半流质。

1.4 疗效观察和随访 根据PPH暂行规范[3],作者拟定观察的重点是手术时间、术中出血量、切除重量(作者观察到测量切除的黏膜宽度有较大的随意性,不如测量重量更为客观和准确)、术后疼痛程度(视觉模拟评分法,评分标准从无痛到剧烈疼痛为10级,1～4分为轻度、5～6分为中度、7～10分为重度[4])、住院时间、医疗总费用比(设定治疗组医疗总费用为1)、吻合器费用比(吻合器费用/医疗总费用X100%)、及复发情况等。143例患者进行了为期3～5年的电话随访和门诊复查。复查项目包括问诊、肛门指诊和肛门镜检查,对其中61例行结肠镜检查,42例摄X线盆腔片以观察钛钉留存情况。

1.5 统计学处理 所有资料通过spss10.0软件进行统计,计数资料的统计采用 χ2检验,计量资料的统计采用t检验。

2 结 果

本组所有患者均一次完成手术。治疗组发生吻合器故障2例,经更换钉仓组件后完成手术,对照组发生切割不全1例。两组发生术后大量出血各1例。

观察随访结果详见表1、表2。

表1 治疗组和对照组疗效对比观察

表2 两组不良反应、并发症的比较(%)

3 讨 论

3.1 PPH的应用特点 PPH在我国开展己达10年,它的优势已获广泛认可,被姚礼庆等[5]誉为是治疗重度内痔的理想方法。PPH用特制的吻合器经肛门在痔块的上缘环状切除2～3cm的直肠下端黏膜和黏膜下层,同时完成对远近端肠壁断端的吻合,将脱垂的内痔悬吊上提,由于同时切断直肠黏膜下供应痔的部分动脉,术后痔供血减少,肥大和充血的肛垫趋于萎缩变小[6],随着创面愈合过程中发生的纤维化更将肛垫组织提升、固定于正常位置,减少复发可能性。PPH创面设计在距齿线上2cm的直肠黏膜,肛管本身无或少切口,直肠下端的精细控便感受器受损较轻,对控便功能影响小。与经典的Milligan-Morgan等术式相比,PPH术具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点。

3.2 国产吻合器行PPH的优势及评估 尽管PPH术具有上述许多优点,但一次性使用的进口吻合器的高昂价格,却使许多患者望而却步。2002年,国产PPH专用的吻合器投放市场,每使用1例次的价格约为进口吻合器的15%,使患者的医疗费用有了大幅度的下降,作者应用卫生经济学的成本-效果分析法分析比较了两种吻合器的投入产出效果[7],证明国产吻合器具有明显的性价比优势。本组通过手术时间、术中出血量、切除组织重量、术后恢复、并发症等诸多项目的对比观察,证明两种吻合器的使用效果无明显差异。通过术后复查时结肠镜检查和X线盆腔片的观察证明,两组间吻合钛钉的存留无明显差异,同样具有良好的生物相容性。何琳等[8]认为国产吻合器钉腿长度较进口吻合器短,故术中出血率较低,但本组结果显示无明显差异。国产吻合器在结扎荷包缝线时较为方便和容易掌握松紧度。国产吻合器的缺点:(1)每次使用前需重新安装,校正固定螺钉,较进口吻合器费时;(2)在工艺外观上不够精细,不同生产批号的钉仓组件有松紧度差别;(3)击发时的“咔嚓”声较为沉闷,手感欠佳。但瑕不掩瑜,国产吻合器的使用效果完全可以和进口吻合器媲美,具有明显的性价比优势,尤其适宜在经济欠发达地区和县区级基层医院推广使用。

3.3 使用国产PPH吻合器的注意事项 本组资料中,治疗组发生2例吻合器故障,对照组发生1例切割不全,两组均有一定比例的术中术后出血、黏膜下血肿等并发症。这些问题大多发生在开展该手术的初期。作者体会:即使是一个外科基本功扎实的医生,也应通过理论学习、手术观摩、动物实验(利用废弃的PPH吻合器和猪狗等动物大肠做模拟手术)的途径,并经10例以上的PPH手术后方能熟练掌握此术,使学习曲线缩短。国产吻合器在使用时应注意以下几点:(1)使用前检查推钉器灵活度,调节校正螺母到既不卡滞又不松动的合适位置。安装不同生产批号的钉仓组件前,应常规先将抵钉座芯轴试从钉仓组件中心穿过,以观察松紧度,如遇穿过时阻力较大,即更换钉仓组件。(本组2例吻合器击发时故障均由钉仓组件更换批号后的不配套引起);(2)收紧吻合器前1/3处时,应稍缓慢,此距离是抵钉座芯轴凸槽进入钉仓组件中心塑料套凹槽的起始部,如对合不良将使吻合器收紧困难而切吻失败,术者应凭手感体会阻力大小,如遇阻力较大,应逆时针旋松器尾螺母,并稍左右晃动推钉器,使凸凹槽结合良好后再行收紧;(3)击发时应使用爆发力,瞬间即把手柄握捏到底,切勿犹豫,造成切割不全或钉合不良。

[1] Longo A.Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoi-dal prolapse with a circular stapling device:a new proceedings of the Sixth World Congress of Endoscopic Surgery.Rome,1998.77

[2] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组等,痔临床诊治指南(2006版).中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461

[3] 杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术研讨会纪要.中华外科杂志,2002,40:795

[4] 杭燕南.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社,2002:1477

[5] 姚礼庆,钟芸诗.痔上粘膜环形切除钉合术.上海:上海科学教育出版社,2009:59

[6] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组,修订《痔上粘膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》会议纪要.中华胃肠外科杂志,2005,8(4):374

[7] 高丽敏,刘国祥.卫生经济学.北京:科学出版社,2008:153

[8] 何琳,谢景泉,陈春雷,等.国产吻合器行痔上粘膜环切术的并发症及应用价值.大肠肝门病外科杂志,2005,11(4):270