胃肠道间质瘤的诊断和外科治疗

过兆基， 吕庆福， 曹 苇， 朱 麟， 胡 浩

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是起源于胃肠壁Cajal细胞或与Cajal细胞同源的间叶干细胞的肿瘤［1］，是一种低恶性潜能的胃肠道黏膜下肿瘤。GIST病变可发生在全消化道的任何部位。胃是最易受累的器官，约占50% ～60%。有20% ～30%发生在小肠，10%在大肠，5%在食管，还有5%出现在腹腔内的其他地方(如肠系膜、网膜及腹膜后)［2］。目前，临床上对 GIST的认识尚不充分，其诊断和治疗都较为困难。我们回顾性分析55例GIST患者的临床资料，以提高对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2006年6月至2009年9月苏州大学附属第一医院普外科收治并经病理证实的GIST 55例，男31例，女24例，年龄31～78岁，中位年龄 53.5岁。临床表现为:腹部胀痛 29例(52.7%)，发现腹部包块 15 例(27.3%)，消化道出血5 例(9.1%)，吞咽困难 3 例(5.5%)，体重下降2 例(3.6%)，腰酸1 例(1.8%)。

1.2 术前诊断 通过询问病史及体格检查，获得疾病诊断线索，再进行针对性的辅助检查。37例术前行纤维胃镜检查，其中仅1例确诊为胃肠道间质瘤，4例提示可能为间质瘤，其余提示为胃息肉、高级别上皮内瘤变或胃溃疡。8例行B超检查，仅提示为肿块。28例行CT检查，其中7例提示可能为间质瘤，其余提示为占位性病变。

1.3 手术方式 本组55例均行手术治疗，其中胃大部切除27例，胃部分切除4例，小肠部分切除21例，小肠部分切除+乙状结肠部分切除1例，Dixon手术1例，单纯剖腹探查1例。

1.4 病理及免疫组化检查 全组病例术后均行常规病理HE染色光镜检查并作免疫组化检测，检测内容主要为:CD117、CD34、S-100、desmin 和 SMA。

2 结果

2.1 病理和免疫组化检测结果 肿瘤直径＜2.0 cm 4 例，2.0 ～5.0 cm 17 例，5.0 ～10.0 cm 21 例，＞10.0 cm 13例;光镜可见梭形细胞或上皮样细胞的间叶源性肿瘤;免疫组化检测:酪氨酸激酶受体CD117(+)53例，占96.4%，造血干细胞抗原CD34(+)41 例，占 74.5%;desmin(+)5 例，占9.1%;S-100(+)6例，占 10.9%;SMA(+)12例，占21.8%。

2.2 随访结果 本组共随访48例，随访率87.3%，随访期2～39个月，平均18.3个月。随访期内21例术后复发，其中单纯局部复发7例;局部复发合并腹腔转移5例，合并肝转移3例，合并肺转移1例;单纯肝转移5例。3例术后1年内复发再手术，未行辅助治疗，均死亡;3例姑息术后的患者及15例术后复发者，给予甲磺酸伊马替尼(格列卫)400～600 mg/d口服，完全缓解(CR)3例，部分缓解(PR)5例，疾病稳定(SD)6例，疾病进展(PD)3例，死亡1例，临床获益率(CR+PR+SD)77.8%，获益者中位无进展生存期超过14个月。

3 讨论

胃肠道间质瘤是由梭形细胞和上皮样细胞构成的最常见的间叶性肿瘤，是一种有限地或不定的向平滑肌分化或向神经鞘膜和平滑肌双向分化的异质性肿瘤。

GIST可发生于任何年龄，但多见于40～60岁，男性发病率略高于女性。据国外报道，其年发病率约2/10万［3］。GIST的症状通常为非特异性甚至是偶然的，与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。早期肿瘤较小而无症状，因其他疾病手术而发现者并不少见，本组15例即是偶然发现的。当肿瘤进展增大，可出现腹痛、腹块、胃出血及贫血，亦有引起上消化道梗阻或胃穿孔者。90%以上的GIST在超声和CT上均有阳性发现，但性质不能判定。目前，内窥镜检查是GIST术前诊断的主要手段，但内窥镜下活检不易取得肿瘤组织，影响其应用。GIST的确诊主要靠组织病理学和免疫组化检测。组织学符合典型GIST、CD117 阳性的病例即可确诊为 GIST［4］。大约有5%组织形态学可疑的GIST免疫组化染色CD117呈阴性，应采用免疫组化检测DOG1和(或)Nestin及血小板源生长因子受体(PDGFR)的表达进行诊断。

所有GIST均具恶性潜能，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)于2008年4月重新讨论了原发GIST切除后的危险分级，并形成共识(表 1)［5］，可供参考和应用。

表1 原发GIST切除后的风险分级

GIST治疗仍以手术为主，手术目标是尽量争取R0切除，如果初次手术仅为R1切除，预计手术难度低且风险可以控制，不会造成主要功能脏器的损伤，可以考虑二次手术，如二次手术可能会造成主要功能脏器损伤，则不建议进行。对于低风险患者来说，目前还未有证据提示R1切除患者的预后比R0切除的患者更差。GIST瘤体通常质地较脆，尤其体积较大的肿瘤，往往有瘤内出血或坏死。术前或术中肿瘤破裂是预后差的主要原因之一。因此在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散。笔者总结胃肠道间质瘤的手术原则为:(1)局部切除适用于大部分患者，切缘离病灶2 cm一般能满足R0切除的要求。(2)扩大切除胃间质瘤并不能使患者获益［6］，肿瘤巨大不能楔形切除，或累及幽门、胃食管连接部时可行胃部分或全胃切除术。食管、十二指肠、结肠和直肠间质瘤的楔形切除，技术上不可行时宜行肠(管)段切除，或必要时行胰十二指肠切除术、经腹会阴联合切除术［7］。(3)GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫淋巴结。(4)腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径≤2cm，可以考虑在有经验的治疗中心进行腹腔镜切除。

GIST的患者即使肿瘤完整切除且切缘阴性，术后多数仍复发或转移。分子靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼的研发，无疑开辟了GIST治疗的新途径。多个中心研究报道显示，手术联合甲磺酸伊马替尼治疗的转移复发GIST，R0/R1切除率可达到48% ～82%［8］。而 美 国 Memovial Sloan-kettering Cancer Center(MSKCC)最新报道显示40例GIST转移患者经过3～6个月的甲磺酸伊马替尼治疗后，按疾病状态分为稳定状态、局部进展、广泛进展3组，患者全部接受完整切除术，术后继续接受甲磺酸伊马替尼治疗，结果显示疾病稳定和局部进展的患者预后明显好于广泛进展的患者［9］。因此，对手术切除后的GIST患者均推荐继续使用甲磺酸伊马替尼预防复发，初始推荐剂量为400 mg/d。但服药时间并无定论。目前专家已形成共识:对中危患者，应至少给予甲磺酸伊马替尼辅助治疗1年;高危患者应延长辅助治疗时间至少到2年［2］。

综上，在病理“金标准”的诊断下，应用合理规范的外科手术，辅以分子靶向治疗药物是当今乃至将来GIST的最佳诊治方式。

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