J波综合征患者冠状动脉介入治疗后出现心室颤动一例

随永刚，王虹剑，张文佳，吴永健

1 临床资料

患者男性，55岁，因发作性心前区疼痛3年，加重1个月入院。既往高血压病史2年，平时血压维持在130/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa)左右。吸烟史40年，每日20支。家族中无猝死病史。入院时查体:血压140/80mmHg，心率52次/分，律齐，心肺未见异常。入院查血:血钾4.12mmol/L，心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、空腹血糖均在正常范围内;心电图:V1～4ST段弓背向下抬高(图1);超声心动图:左心室舒张末期前后径42mm，射血分数0.60，心内结构血流未见异常。

图1 患者入院时心电图

入院诊断:冠心病，不稳定性心绞痛，高血压病，高脂血症。患者入院后第3天行冠状动脉造影提示:前降支近中段80%狭窄，于前降支狭窄处置入Endeavor 3.0mm×24mm，3.0mm×15mm支架各一枚，支架远端血流通畅。患者术后3 h突然出现意识丧失，心电图监测示:一个室性早搏落在前面T波降支上，引起心室颤动(图2)。立即给予胸外按压和150 J电除颤治疗，患者恢复窦性心律，意识恢复，即刻测血压160/90mmHg，血钾3.90mmol/L，电解质、心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、空腹血糖均在正常范围内。复查超声心动图:未见心包积液和室壁运动异常。查头颅计算机断层摄影术(CT)检查未见脑出血征象。建议患者安装植入式自动心脏转复除颤器(ICD)，但患者因经济原因拒绝安装，后好转出院。

图2 患者室性早搏触发心室颤动

2 讨论

该患者行前降支支架置入术后，突发心室颤动、意识丧失，首先要考虑的是冠状动脉急性闭塞，但是该患者出现心室颤动前无胸痛，心电图、心肌酶、血压、超声心动图均未见异常，故可以除外冠状动脉急性闭塞、冠状动脉穿孔和心包填塞。心电图示:一个室性早搏落在前面T波降支上，引起心室颤动，结合该患者入院心电图，考虑为J波综合征引起的心室颤动。J波综合征的心电图特征是J点抬高，伴有ST段抬高，J波与抬高的ST段和T波的上升支融合为一体，弓背向下，但QT间期正常或偏短，J波与ST段抬高在心动过缓时更显著。该患者心电图符合J波综合征的心电图特征。J波综合征引起的心室颤动的机制是当心外膜细胞动作电位穹隆发生丢失时，往往是非均一性的，这样，心外膜表面就产生一个极大的复极梯度。心外膜细胞动作电位穹隆丢失时，表现为ST段抬高，同时由于复极的非均一性，心外膜动作电位穹隆，可以传递到动作电位穹隆完全丢失且动作电位时呈明显缩短的部位，造成局部重新激动并产生新的动作电位，即2相折返。2相折返引起的期前收缩常常落在T波的降支上，称为R-on-T现象，可以转化为多形性室性心动过速或心室颤动。因此，冠状动脉介入治疗后出现心室颤动，除了考虑介入并发症外，还要考虑可能是心电不稳定引起的心室颤动。