昆明市结核病防治服务体系建立及运行效果分析

鄢志梅，尹 婷，徐武林

（昆明市疾病预防控制中心，云南 昆明 650228）

根据1979年、1990年、2000年三次全国结核病流行病学调查结果，昆明市结核病疫情不断上升，平均年递增率13.40%，为有效控制疫情，昆明市政府制定了《昆明市结核病防治规划（2003-2010年）》，要求“加强结核病防治能力建设，健全服务体系”，实施一系列工作措施，发现、治疗及管理肺结核患者。通过各级部门积极配合，昆明市结核病防治服务体系从建立初期不断得到完善，工作成效显著，本研究通过对7年以来体系的建立、运行及取得的效果进行评估和分析，以对昆明市结核病防治服务体系下一步的建设和发展提供借鉴，为有效控制肺结核疫情作出贡献。

1 资料和方法

1.1 资料来源

患者登记治疗资料来源于昆明市市县两级结核病防治机构的工作季报表和年报表以及结核病管理信息系统；成本效益分析资料来源于《昆明市结核病防治规划（2003－2010年）》终期评估调查表，经市级和省级疾病预防控制中心审核、汇总、上报中国疾病预防控制中心，数据真实可靠。

1.2 分析方法

回顾分析2003年～2009年昆明市14县（市、区）疾病预防控制中心肺结核患者登记、痰菌阴转及治愈资料；按照《中国结核病防治规划（2001－2010年）》终期评估实施方案评估方法进行成本效益分析；各年人口数来源于昆明市统计局。

1.3 主要工作内容

实施现代结核病控制策略（DOTS），按照统一规定[1]，各县（市、区）政府作出承诺，配备专业人员，积极发现肺结核患者，为患者免费提供痰涂片检查、X光胸片检查，为确诊的肺结核患者免费提供抗结核药；对登记管理的肺结核患者实行直接面视下短程督导化疗；开展督导、培训、宣传等活动。

2 结果

2.1 体系的构建

2.1.1 体系的构成

组建了由卫生行政部门、疾病预防控制中心（以下简称疾控中心）、医疗机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）组成的结核病防治服务体系，疾控中心为主要执行机构。

1）领导部门

卫生行政部门成立结核病控制项目办公室，办公室主任由分管领导担任，办公室人员由卫生行政部门相关处室、疾控中心、医疗机构等有关人员组成；疾病控制处为规划管理具体负责部门。

2）执行机构

市县两级疾控中心成立独立的结核病防治科室，市级专业人员不少于8人；县级专业人员不少于5人；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）分别指定1名人员负责结核病防治工作；医疗机构指定1人～2人负责肺结核患者和疑似患者的报告和转诊等工作。

2.1.2 各部门工作职责

1）领导部门

卫生行政部门组织协调结核病防治规划和项目工作的开展，组织对工作进行督导评估。

2）执行机构

市级疾控中心。为本级政府制定结核病防治规划、工作计划和经费预算等提供技术支持，并协助组织实施；对日常工作进行技术指导和评价；制定培训计划，开展相关培训；负责对县（区）级机构的结核病防治工作进行技术指导、督导检查和评价。

县（区）级疾控中心。为本级政府制定结核病防治规划、工作计划和经费预算等提供技术支持，并协助组织实施；负责肺结核患者发现、报告、登记、治疗和管理工作；负责结核病患者资料信息的收集、录入、核对、分析评价和上报工作；检查和指导本地区医疗卫生机构的疫情报告和转诊等工作，负责肺结核患者的追踪工作；开展涂阳肺结核患者密切接触者的检查工作；开展痰涂片检查工作；开展相关培训和健康促进工作。

医疗机构。对发现的肺结核或疑似肺结核患者进行疫情报告和登记工作，将肺结核或疑似肺结核患者转诊到疾控中心；负责对危重肺结核或严重合并症患者的救治；负责在医院内开展结核病防治健康教育工作；接受疾控中心对结核病报告和转诊工作的督导和指导。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。对肺结核患者进行治疗管理；对村卫生室（社区卫生服务站）级结核病治疗管理工作进行定期督导和检查；开展相关培训和健康促进工作。

村卫生室（社区卫生服务站）。对肺结核患者的治疗进行督导管理；推荐肺结核可疑症状者到县（区）级疾控中心就诊；开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作；向患者和公众宣传结核病防治知识。

2.1.3 体系的管理

体系的管理分为同级及上下级两个层面的管理，卫生行政部门对同级疾控中心和医疗机构进行行政管理；疾控中心对同级医疗机构进行技术指导；市级对县级卫生行政部门进行行政管理，县级卫生行政部门对乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）进行行政管理；市对县、县对乡、乡对村结防机构进行技术指导（见图1）。通过各层、各级之间的管理，整个系统得以规范、有序的运转。

2.1.4 培训

在规划实施期间，各级各类工作人员举办了大量培训，针对疾控机构人员，培训内容包括规划管理、患者发现及治疗管理、统计监测、药品管理、痰菌检验、财务管理、督导、健康促进等；针对医疗机构的保健科、呼吸科、放射科、检验科等相关工作人员进行了肺结核发现登记、报告、转诊、痰涂片显微镜检查等内容的培训；对社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室工作人员进行了患者治疗管理、推荐、追踪等工作规范培训。2003年～2009年期间，参加国家、省级培训以及市、县、乡各级培训达到806期，参加培训人员达到24681人次。

图1 昆明市结核病防治服务体系图

2.1.5 经费保障

结核病防治经费来源主要有项目经费、项目配套经费、各级政府专项结核病防治经费。2003年～2009年，昆明市投入肺结核防治经费1695.31万元，其中国内经费（中央、省、市、县）投入854.95万元；项目经费（世行贷款/英国赠款、全球基金、日本援助）投入840.36万元，按到位经费计算，全市每年平均投入211.91万元，每年每人平均投入0.37元；设备经费投入407.4万元。投入的经费用于购买抗结核药品、支付患者诊断和治疗检查费用以及提供医务人员报告、管理患者补助、开展培训、督导、宣传等工作经费，保障了相关工作的开展。

2.1.6 督导与考核

建立督导与考核评估机制，对整个工作状况进行监控和评价，定期对工作进程及指标结果进行评价，随时掌握规划工作的进展情况。市级每季度对所辖县（市）区、县级每2月对所辖乡镇（社区）、乡级每月对村卫生室和村医进行督导，每次督导后对督导结果进行通报，其中每半年和年终按照检查结果对工作进行考核评估，评估年初市政府与县政府签订的目标责任书完成情况，并按考核结果进行工作的奖惩。

2.2 体系运行效果

2.2.1 病人登记治疗情况

2003年～2009年，昆明市14县（市）区疾控中心共登记活动性肺结核患者7509例，平均登记率18.34/10万；登记管理新涂阳肺结核患者5395例，累计任务完成率 92.48%，发现率 76.05%，涂阳肺结核患者治愈率89.44%（见表1）。

2.2.2 经济社会效益

1）社会效益

减少肺结核患者死亡人数。2003年～2009年，全市登记活动性肺结核患者7509例，按照未经化疗当年的病死率为25%计算，减少肺结核患者死亡人数1854人。

减少肺结核发病人数。2003年～2009年，全市涂阳肺结核患者治疗成功数为4688例，涂阴患者治疗成功数为619人，按照规划贡献因子为治愈率－0.25计算，避免感染的人数为31988人，避免新发患者为3200人。

2）经济效益

避免新发肺结核患者所减少的社会医疗费用支出。根据2003年全国卫生服务调查数据估算，2003年～2009年期间避免新发肺结核患者所减少的门诊医疗费用支出为218.0万元。

避免劳动力损失而挽回的社会经济价值。2003年～2009年，昆明市成功治疗活动性患者3483例，按治疗一例患者挽回DALY（伤残调整健康寿命年）为9.5[2]以及活动性患者劳动力人口比例为 70%计算，全市避免肺结核患者劳动力损失所挽回的社会经济价值约合5.36亿元。

3）成本效用/效益成本比

2003年～2009期间，昆明市本地实际支出的各级政府经费为757.65万元，实际支出的各级国际项目经费为75.9万元，社会总成本为1598.35万元。

成本效用比＝社会总成本/挽回的总 DALY＝1598.35:33088.5＝0.048:1；

效益成本比＝（直接效益＋间接效益）/社会总成本＝（218.00＋53596.34）/1598.35＝33.67:1。

表1 2003年～2009年昆明市肺结核患者登记治疗情况

3 讨论

《中国结核病防治规划2001－2010年》和《云南省结核病防治规划（2002－2010年）》制定实施后，昆明市按照要求，结合实际情况制定了《昆明市结核病防治规划（2003－2010）年》，为保证规划的实施，组建了由卫生行政、疾病预防控制、医疗、基层公共卫生服务机构组成的结核病防治服务体系，明确职责，分工协作，共同开展结核病防治工作。经过不懈努力，昆明市建立健全了结核病防治结核病防治服务体系，体系的构建、管理、培训及督导考核机制不断得到完善，对肺结核患者实施免费治疗政策，规范开展患者诊断、治疗和管理，工作成效明显。

2004年，全市提前实现了以县为单位DOTS策略覆盖率达到100%；2003年～2009年，昆明市活动性肺结核患者登记率从0.5/10万增加到19.14/10万，标志着纳入管理的肺结核患者大幅度增加；新涂阳肺结核患者发现任务完成率逐年上升，2006年以后每年保持在100%以上，涂阳肺结核患者治愈率也不断上升，平均在 85%以上，均超过了云南省卫生厅下达的工作指标，保持着高发现率和高治愈率；在此期间，有效地减少了肺结核发病和死亡，成本效用比为0.048：1；效益成本比33.67：1，工作符合成本效益原则。

取得成绩的同时，也暴露出结核病防治体系建设中存在的问题和困难，主要有肺结核患者登记率比其他地区仍显较低[3]；疾控中心与医疗机构合作开展结核病防治服务工作机制不健全，涂阴病例、TB/HIV双重感染防治、耐药结核病防治工作的开展受到制约；随着结核病控制项目的陆续结束，服务体系运行的工作经费逐渐减少，资金的长期投入机制并未建立。

2010年是结核病防治规划承前启后的一年，结核病防治服务体系即将面临新的建设和发展时期，下一步应结合新医改“实现基本公共卫生服务均等化”等政策措施，推进基层服务网络的建设，不断提高服务能力和工作质量；建立更符合实际情况的工作模式，充分发挥医疗机构、疾控机构各自的优势，以全部肺结核患者为服务对象，实现区域内肺结核患者的全面管理；采取多渠道融资模式，建立结核病防治资金长效投入机制，保障整个服务体系的正常运转，使结核病防治工作能持续有效地开展，最终实现控制结核病疫情。

[1]卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南(2008版)[S].北京:2009.

[2]龚幼龙,万利亚,武桂英,等.结核病控制经济与管理学评价[M].上海：第二军医大学出版社,2003.

[3]孙宏英,杨宏武,赵西和,等.绵阳市2003-2007年结核病控制效果评价[J].中国防痨杂志,2009,31(11):672-673.