229例眼外肌麻痹的病因分析

隋欣宁 王洪志 刘晓阳

(大连市第三人民医院神经内科 辽宁 大连 116037)

眼外肌麻痹是一种以双眼复视,眼位偏斜,眼球活动受限为特征的临床常见病,严重影响了患者的工作和生活,根据症状及眼部检查来诊断眼部某条肌肉麻痹并不困难,但因其病因复杂,故临床上极易误诊。故积极的寻找病因,对因治疗,更显得尤为重要,现将我院自1996年12月至2010年12月收治的229例眼外肌麻痹患者进行回顾性分析,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

229例均为住院病人,以眼外肌麻痹为主要表现,其中男133例,女96例,年龄21～87岁,平均(46±21)岁,急性起病的132例,亚急性起病的66例,慢性起病的31例。受损的颅神经以外展神经居多,剩下依次为动眼神经,滑车神经少见,但复合神经麻痹亦较常见,见表1。

1.2 检查方法

本组229例患者均行脑CT检查,其中158例行头MRI检查,148例行头MRA检查,影像检查结果发现鞍区肿瘤10例,鼻咽部肿瘤6例,鼻窦部肿瘤8例,颅内动脉瘤28例。颈动脉海绵窦血管漏1例。

1.3 结果

病因分析本组229例中,导致眼外肌麻痹的病因中,在神经源性损害中,糖尿病最为多见,90例。其次为脑血管病45例,另外颅内动脉瘤28例。肿瘤,脑膜癌病和颅内炎症亦不少见。

2 讨论

眼外肌麻痹是由于支配眼外肌的神经核、神经、神经肌肉接头或眼外肌本身病变所致,是临床常见病,病因复杂,故积极寻找病因,恰当有效的治疗显得尤为重要。在本文中,我们将讨论后天性眼外肌麻痹,一般将其分为神经源性、神经肌肉接头处病变、肌源性损害、组织源性、机械性损害等。

表1 伴眼外肌麻痹运动障碍性双眼复视的病因分析(例)

(1)在神经源性损害病因中,糖尿病最为多见,这与陈培正[1]等报导的100例后天性麻痹性斜视病因中,最常见病因为脑血管病的结果不同,这可能与近年来人们的生活习惯及饮食结构的变化有关,糖尿病的发病率也逐年增高。它的发病机理是①糖尿病特有的微血管病变导致了神经组织的缺血,缺氧以致变性;②糖尿病患者体内葡萄糖转化为山梨醇和果糖后,使细胞内渗透压增高,Schwann细胞水肿,引起脱髓鞘改变,也可引起神经变性。糖尿病的发病往往与其病程及严重程度无关,并且缺乏糖尿病的典型病史[2],常因复视伴头痛症状就诊于眼科。容易误诊,漏诊。

(2)其次为脑血管病。颅内脑血管疾患所致眼外肌麻痹的患者,年龄一般在50岁以上,硬化的动脉走行弯曲,也可压迫这些神经,致眼外肌麻痹。或者责任病灶直接累及这3对颅神经,导致相应的症状。常见于后循环缺血,如脑干梗死,基底动脉尖综合症等。但近年也呈年轻化趋势,我们亦曾有一个33岁高血压合并糖尿病患者,平素有烟酒嗜好,以复视为首发症状,经头MRI等检查后,确诊为基底动脉尖综合症,经积极治疗后,痊愈。这亦提醒我们,脑血管病逐年呈年轻化趋势,平素一定要重视脑血管病的二级预防。

(3)颅内动脉瘤也是常见病因之一,因颈内后交通动脉瘤压迫在此穿行的动眼神经,受损时表现为完全性动眼神经麻痹。 青中年以上病人,如遇以下情况,应首先考虑有动脉瘤的可能:偏头痛反复发作伴有一侧眼肌麻痹,突发的一侧动眼神经或外展神经麻痹,突发的蛛网膜下腔出血,反复大量鼻出血伴一侧视力进行性减退。动脉瘤的部位不同其症状亦有别,确诊有赖于DSA,CTA,MRA等辅助检查手段。上述病例中有两名患者发作性左侧动眼神经不全麻痹,均于短期内完全缓解,也没有进行仔细检查。二次发病时,行头颈CTA或MRA检查时,发现为颅内动脉瘤。这亦提醒我们,遇到这样的病人时,不能疏忽大意,一定常规行CTA或MRA检查检查,必要时行DSA检查,这样才不致于延误病人诊治。故反复性动眼神经麻痹应注意下面几种几种情况:动脉瘤,眼肌麻痹性偏头痛,脊髓痨早期,糖尿病性眼肌麻痹,动眼神经的周期现象。

(4)肿瘤亦占有较大比例,这与我院为大连市肿瘤医院,肿瘤病人较多亦有一定的相关性,肿瘤是眼外肌麻痹不可忽视的病因,可为原发的颅内肿瘤,也可为转移瘤和脑膜癌病,发病原因为肿瘤直接侵犯颅神经,老年人还应警剔肿瘤的远隔效应,应全面筛查,对因治疗。炎症居神经源性眼外肌麻痹的第2位,包括急性颅神经炎和慢性非特异性炎症。

(5)肌源性:甲状腺病,眼外肌炎和慢性进行性眼外肌麻痹。故应常规询问甲亢病史,并行肌酶学检查。

(6)重症肌无力的眼外肌受累率为90%,患者常因上睑下垂、复视等首发症状而就诊于眼科,查体后发现眼球活动受累,并且双眼受累多于单眼,一般无瞳孔改变。具有晨轻暮重,新斯的明试验阳性等特点。

外展神经是3对颅神经中最多受损者,它是从桥脑背面外展神经核发出后,在桥脑与延髓交界区穿出脑干,通过颞骨岩部尖端Dorello氏管入海绵窦,经过眶上裂入眶内支配外直肌,由于它在颅内的行程长,直接在海绵窦内穿过,而不象其它颅神经仅从窦壁经过,因此受损机会亦最多。故颅高压,颅内海绵窦血栓,血管瘤及肿瘤浸润时,受损机会最多。

[1]胡聪.临床斜视诊断[M].北京:科学出版社,2001:182.

[2]夏群.131例老年人复视临床分析[J].中华眼科杂志,1996,3:213.

[3]陈清棠,李晓东,吴丽娟,等.慢性进行性眼外肌麻痹的遗传缺陷[J].中华神经科杂志,1996,29:262～265.

[4]李宪武,张昆榆.后天麻痹性斜视96例病因分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志,2001,9:155.

[5]黄远桂.周期性动眼神经病一例[J].中华眼科杂志,1984,20(1):64～65.

[6]冷守忠,吕小琪,庞士琪.动眼神经麻痹246例的病因分析[J].中华眼科杂志,1994,30:31.

[7]夏群,关航.糖尿病性眼肌麻痹32例分析[J].中华眼科杂志,1997,33:235.