老年胃癌患者预后因素分析

胡苗苗，包永星，赵化荣，张 华，毛 睿

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤死亡原因的第一位，具有发病率高、早期诊断率低、手术切除率低、死亡率高等特点，是严重危害人类健康的疾病。文献报道胃癌预后主要与浸润深度、淋巴结转移、远处转移、病理类型及分化程度、手术方式、术后肿瘤残留情况等多种因素有关［1－2］。该病多发于老年人，胃癌发病率从40岁以后明显升高，60岁以上是胃癌高发人群［3］，人口老龄化是胃癌死亡率上升的重要因素［4］。因此本研究进一步探讨老年胃癌的预后影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005—2009年在我院接受手术治疗的老年胃癌患者238例，术前一般状况 (PS)评分均为0～2分，其中男204例，女34例，中位年龄70(60～84)岁，术后辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础的4～6周期化疗方案，术后放疗剂量均为40～50 Gy。术后病理证实均为胃腺癌，分期按照2005年国际抗癌联盟 (UICC)修订后的第6版TNM分期标准，详细临床资料见表1。

1.2 方法 按照性别、年龄、民族 (汉族214例、维吾尔族14例、回族5例、哈萨克族3例、锡伯族2例)、吸烟史、饮酒史、合并症 (糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化)、Borrman分型、肿瘤部位、细胞分化程度、浸润深度、远处转移、临床分期、肿瘤标记物癌胚抗原 (CEA)水平以及术后治疗 (术后是否接受放化疗)分组，并对比分析其对生存期的影响。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计检验。生存分析采用Kaplan－Meier和Cox回归分析，生存率的比较采用Log－rank检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

表1 238例老年胃癌患者临床资料Table 1 The basic information of 238 elder patients with gastric cancer

2 结果

238例患者随访时间为2005年1月—2010年10月，中位随访时间23.5个月，至随访结束时死亡159例，存活79例。利用Kaplan－Meier计算1年累计生存率为72.6%，3年累计生存率为25.4%，5年累计生存率为5.8%。

2.1 单因素分析

2.1.1 临床因素与预后的关系 临床因素包括性别、年龄、民族、吸烟史、饮酒史、合并症、Borrman分型、肿瘤部位、细胞分化程度、浸润深度、远处转移、临床分期、CEA水平、手术方式、术后辅助治疗，对上述因素行Kaplan－Meier寿命表分析，结果显示:民族、浸润深度、远处转移、临床分期、CEA水平、手术方式、术后辅助治疗与生存期相关 (p＜0.01)，而其他因素与生存期无关 (P＞0.05，见表2)。

表2 老年胃癌患者相关因素与预后的单因素分析结果Table 2 Single factor analysis of 238 elder patients results with gastric cancer

2.1.2 术后化放疗与预后的关系 将入选患者按术后是否接受化放疗分为放疗组 (9例)、化疗组 (116例)和单纯手术组 (112例)，3组的PS评分状况大致相同。结果表明胃癌术后化疗组与放疗组均具有统计学意义的生存优势，中位生存期分别为31个月、23个月 (P=0.000，见图1)。

图1 术后化放疗与生存期的关系Figure 1 Relationship between postoperative chemotherapy or radiation and the survival

2.2 多因素分析 将单因素分析中显示与预后相关的民族、浸润深度 (T分期)、远处转移 (M分期)、临床分期、CEA水平、手术方式、术后是否接受放化疗引入Cox回归模型进行分析，结果表明民族、肿瘤的浸润深度、临床分期、术后是否接受放化疗均是老年胃癌预后的独立危险因素 (p＜0.05，见表3)。

表3 多因素分析老年胃癌患者预后影响因素Table 3 The prognostic factors in 238 elder patients with gastric cancer by multiariate analysis

3 讨论

影响胃癌预后的因素很多，较为公认的是临床分期、肿瘤大小、浸润深度、病理类型、淋巴结转移、是否行根治手术等因素，部分文献报道肿瘤直径、脉管癌栓、年龄、性别、肿瘤部位及血小板增多对预后也有影响。日本国立癌症中心分析了6 112例胃癌切除病例的资料，其中以肿瘤的浸润深度对胃癌预后的影响最大 (RR=4.76)，其次为淋巴结转移 (RR=4.39)、远处转移 (RR=2.33)、淋巴清除 (RR=2.06)、年龄 (RR=1.94)、癌的组织学类型 (RR=1.55)以及肿瘤的大小 (RR=1.40)［5］。本研究入选的临床因素包括性别、年龄、民族、合并症、肿瘤部位、细胞的分化程度、手术方式、术后辅助治疗、TNM分期、远处转移、CEA水平等，分析显示临床分期、肿瘤浸润深度、术后辅助治疗、民族均与预后相关，与多数文献报道一致。单因素分析显示:民族、肿瘤浸润深度、临床分期、远处转移、CEA水平、手术方式、术后辅助治疗是影响老年胃癌的预后因素，而未显示出年龄为老年胃癌的预后因素。在性别构成上，男女比例为6∶1，提示在老年胃癌中，男性发病多于女性，并且男性1、3、5年累计生存率为74.5%、31.0%、13.9%，女性的1、3、5年累计生存率分别为76.5%、40.2%、16.1%，从数据中可以看出女性的1、3、5年累计生存率均高于男性，但是差异无统计学意义。单因素分析显示吸烟、饮酒史及合并症均不是影响预后的因素。宋洪江等［6］研究结果显示，肿瘤部位、Borrman分型是肿瘤预后的独立因素，但本研究未证明肿瘤部位及Borrman分型是老年胃癌的独立预后因素，考虑老年胃癌总体生存率较低，未显示出肿瘤部位及Borrman分型是肿瘤预后的独立因素。本研究显示民族对老年胃癌的预后影响最大 (RR=2.336)，依次为临床分期 (RR=1.447)、肿瘤的浸润深度 (RR=1.420)、术后辅助放化疗 (RR=0.591)。关于民族是老年胃癌的独立预后因素，目前国内未见相关报道。本研究显示民族是老年胃癌的独立预后因素，对少数民族患者通过临床分期进一步分析显示，在少数民族中，Ⅰ期 (2/24)、Ⅱ期 (3/24)、Ⅲ期 (10/24)、Ⅳ期 (9/24)，所以我们认为少数民族首诊时多为晚期病变，故预后较差，至于是否存在其他的相关因素，尚需进一步研究。

本研究结果显示，术后接受化疗的患者中位生存期为31个月，术后接受放疗的患者中位生存期为23个月，术后未接受化放疗的患者中位生存期为20个月，3者之间差异有统计学意义。多因素分析也显示接受化疗者有明显的生存优势，支持术后化放疗在老年胃癌中的应用。在单因素分析中，进一步进行分层分析显示 (以治疗方式为自变量，以临床分期为因变量进行分析)，在Ⅰ～Ⅳ期患者老年胃癌患者，术后辅助化疗与单纯手术治疗相比，辅助化疗对Ⅰ～Ⅳ期患者的生存期均有提高，其中Ⅱ～Ⅲ期老年胃癌患者接受化疗后生存期明显延长 (P=0.0000)，Ⅳ期患者接受化疗后也显示出总生存期延长的趋势 (p＜0.05)，与Sastre等［7］的报道相符，与最佳支持治疗相对比的独立试验中，试验组的总体生存时间 (8～12个月)均明显高于支持治疗组 (3～5个月)，为系统性化疗在晚期胃癌患者治疗中的重要作用提供了强有力的证据。本研究也支持老年胃癌术后PS评分较好的患者行术后化疗。

因老年人的身体机能衰退，合并症多，化疗的副作用更值得注意，对生存期的影响也需要慎重评价。Trumper等［8］的分析结果显示，257例70岁以上的老年食管及胃癌患者接受化疗的毒性反应对比非老年组 (823例)无显著性差异，提示老年患者也可较好的耐受化疗。本研究证实民族、肿瘤浸润深度、临床分期及术后辅助放化疗均是预后的独立影响因素，术后化疗可以明显延长无病生存期及总生存期，但是总体治疗效果非常差，5年生存率不足10%，应当进一步提高老年胃癌的早期诊断率，并寻找更有力的、更合理的、更个体化的治疗措施来治疗老年胃癌。

1 沈承澜，沈振斌，陈伟东.血管内皮生长因子、缺氧诱导因子－1α在胃癌中的表达及其对预后影响的研究 ［J］.中国全科医学，2010，13(8):2460.

2 董志伟，乔友林，李连弟，等.中国癌症控制策略研究报告［J］.中国肿瘤，2002，11(5):250－256.

3 李玉梅，史凤琴，张小红.老年胃癌89例围手术期的护理［J］.中国误诊学杂志，2009，9(20):4908.

4 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学 ［M］.4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:799－800.

5 Agboola O.Adjuvant treatment in gastric cancer［J］.Cancer Treat Rev，1994，20(3):217－240.

6 宋洪江，魏玉哲，薛英威.504例胃癌行全胃切除术临床及预后分析［J］.肿瘤学杂志，2008，14(9):742－744.

7 Sastre J，Garcia－Saenz JA，Diaz－Rubio E.Chemo－therapy for gastric cancer［J］.World JGastroenterol，2006，12:204 －213.

8 Trumper M，Ross PJ，Cunningham D，et al.Efficacy and tolerability of chemotherapy in elderly patients with advanced oesophago－gastric cancer:a pooled analysis of three clinical trials［J］.Eur JCancer，2006，42:827－834.