右美托咪啶辅助颈丛神经阻滞在甲状腺手术中的应用

于带弟 徐道妙

甲状腺瘤、甲状腺癌及甲亢是常见的甲状腺疾病，临床上常需外科手术治疗。由于颈丛神经阻滞麻醉操作简单，费用低，至今仍广泛用于甲状腺等手术。但清醒状态下甲状腺手术患者有焦虑、紧张等恐惧心理，以及颈丛神经组滞的缺点和外科手术引起的应激反应常导致患者血压升高、心率加快等交感神经兴奋症状。而且术中分离甲状腺时疼痛不适、牵拉反应难以避免。右美托咪啶(Dex)是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，Dex通过增加脑干蓝斑核副交感神经的输出，减少交感神经的输出，降低去甲肾上腺素的代谢，激动延髓血管运动中枢，从而产生降低血压和减慢心率的作用[1];该药能产生可唤醒的镇静，配合医生的指令，体现更好的合作性。本研究探讨Dex辅助颈丛神经阻滞行甲状腺手术的可行性，为临床选择和使用麻醉辅助药提供相关理论依据。

资料与方法

1.病例选择与分组:60例行择期甲状腺次全切除或全切除的甲状腺瘤或甲状腺肿病人，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄18～51岁，体重47～52kg，术前无心脏病及其他内科疾病史，无心、肝、肾疾病，无精神神经疾病，无使用镇静、催眠药及皮质激素史。巨大甲状腺肿和甲亢患者、有糖尿病史者均排除。手术均在同一时间段进行。随机分为4组，每组15例:A组:对照组，颈丛神经阻滞后，持续输注生理盐水。B组:颈丛神经阻滞起效后立即缓慢静脉滴注氟哌利多2.5mg和芬太尼0.05mg，术中根据病人疼痛情况酌情另加0.025～0.05mg芬太尼。C组;颈丛神经阻滞起效后立即给予Dex 1μg/kg负荷量输注(Dex2ml，200mg+0.9%生理盐水稀释至50ml，输注时间大于10min)，而后以0.2μg/(kg·h)的速度持续输注，直至手术缝皮。D组:颈丛神经阻滞起效后立即给予Dex 1μg/kg负荷量输注同C组，而后以0.7μg/(kg·h)的速度持续输注，直至手术缝皮。

2.麻醉方法:4组均采用单侧颈深丛加双侧颈浅丛阻滞，由同一个操作熟练的麻醉医师完成。颈浅丛阻滞在胸所乳突肌后缘中点垂直进针，刺破肌膜后注药，药物为1%利多卡因+0.375%罗哌卡因每侧5ml;颈深丛神经阻滞:手术侧乳突尖和锁骨中点连线的中点处(即胸4横突)进针，触及横突后退针少许，注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因局麻药5ml，如出现严重的局麻药不良反应，则面罩吸氧，对症治疗。以针刺C3～C5区域皮肤无痛为阻滞满意。A组、C组、D组手术中如患者疼痛，由术者辅以局麻，不再使用其他镇静镇痛药物。记录术中有无高血压、心动过速、低血压、心动过缓、呼吸抑制等发生及发生程度。若血压超过160/100mmHg或心率超过100次/分持续3min，则静脉应用0.05mg硝酸甘油或10～20mg艾司洛尔，直至血压下降或心率减慢至正常范围。若血压低于90/60mmHg或心率减慢至60次/分以下持续3min，则静脉应用5～15mg麻黄素或0.2～0.3mg阿托品直至血压、心率升至正常范围。吸氧2L/min的情况下，SpO2低于94%维持3min我们定为呼吸抑制。出现呼吸抑制时，首先叫醒病人，看是否能改善，如不能改善，则给予抬下颌并辅助呼吸，直至自主呼吸能维持正常为止。

3.监测指标:记录四组患者颈丛阻滞前(T0)、颈丛阻滞后5min(T1)、10min(T2)、切皮(T3)、分离甲状腺上极(T4)、缝皮(T5)各时点的收缩压(SBP)舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2);采用Ramsay评分标准估计病人T0、T3、T4、T5的镇静水平，Ramsay评分标准如下:1分:病人焦虑、躁动不安;2分:病人配合，有定向力、安静;3分:病人对指令有反应;4分:嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5分:嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6分:嗜睡，无任何反应。

4.统计学处理:所有计量资料均采用均值±标准差表示，组内计量资料比较采用配对t检验，组间计量资料比较采用单因素方差分析。均运用SPSS 17.0统计软件处理，P＜0.05为有统计学差异。

结 果

4组病人年龄、性别、体重、手术时间比较无统计学差异(P＞0.05)。

4组病人入室的基础SBP、DBP、HR比较无统计学差异(P＞0.05)。与T0比较:A、B两组病人在T1、T2、T3、T4、T5 时间点上 SBP、DBP、HR 较 T0 升高有统计学差异(P＜0.05);T4最高;C、D两组病人的SBP、DBP、HR 呈双向变化:在 T2、T3 时的 SBP、DBP较T0升高有统计学差异(P＜0.05);T3时的HR，T4、T5两时点的 SBP、DBP、HR 较 T2、T3 下降，特别是D组病人在T5时点的SBP、DBP、HR较T0下降有统计学差异(P＜0.05);C、D两组病人在T3、T4、T5手术刺激较强的时点上 SBP、DBP、HR 与A、B两组比较下降有统计学差异(P＜0.05)(表1、表2)。

表1 4组病人各时点血压的比较(，n=15，mmHg)

表1 4组病人各时点血压的比较(，n=15，mmHg)

与T0比较，*P＜0.05;与A组比较，#P＜0.05;与B组比较，★P＜0.05;与C组比较，◆P＜0.05

表2 4组病人各时点心率的比较(，n=15)

表2 4组病人各时点心率的比较(，n=15)

与T0比较，*P＜0.05;与A组比较，#P＜0.05;与B组比较，★P＜0.05;与C组比较，◆P＜0.05

颈丛阻滞前，4组病人的Ramsay评分比较无统计学无差异(P＞0.05)，病人安静合作;术中A组多数病人出现了焦虑不安;B组病人同时间点的镇静效果较A组好，Ramsay评分值高于A组(P＜0.05);C、D两组术中的Ramsay评分值基本在3分，病人表现平静，对语言指示反应准确，与A、B两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);术中C、D两组间Ramsay评分值无统计学差异(P＞0.05)，见表3。

表3 4组病人不同时间点镇静评分比较(，n=15)

表3 4组病人不同时间点镇静评分比较(，n=15)

与T0比较，*P＜0.05;与 A组比较，#P＜0.05;与 B组比较，★P＜0.05

B组中有两例出现一过性的呼吸抑制(SpO2＜94%)，经唤醒和抬起下颌后，SpO2上升并维持正常。4组病人整个围术期SpO2比较无统计学差异(P＞0.05)。

讨 论

甲状腺手术是临床常见的手术，喉返神经、喉上神经损伤是甲状腺手术的主要并发症[2]，为避免神经损伤，国内多数术者要求患者处于较清醒状态，因此颈丛神经阻滞麻醉是甲状腺手术中经常使用的麻醉方法之一，但颈丛阻滞后常出现血压升高和心率增快等心血管不良反应，其原因主要为:由于颈动脉窦及迷走神经阻滞致交感中枢兴奋性增高，且手术操作直接挤压甲状腺，使甲状腺素释放入血增多，引起显著的血流动力学变化[3，4]。对手术病人尤其高血压等患者有一定危险，易发生意外。

氟芬合剂是传统的颈丛阻滞麻醉辅助药，芬太尼通过作用于脑干的μ受体而发挥镇痛作用，同时可兴奋迷走中枢而使心率减慢;氟哌利多为丁酰苯类抗精神病药物通过中枢的多巴胺受体发挥镇静作用，亦具有轻度的α-肾上腺受体阻滞作用，轻度降低血压。两者合用组成Ⅱ型NLA，用以实施神经安定镇痛，可达到镇静、镇吐、轻度镇痛和稳定心血管功能的作用。本研究中B组在颈丛神经阻滞后的各时点上血压、心率与A组同时点上比较有少许下降和减慢，但仍高于基础值(P＜0.05)。这说明氟芬合剂对预防颈丛神经阻滞后的心血管反应是有作用的，但不能有效地消除术中的不适，应激反应仍较大。

Dex是一种新研制的α2肾上腺能受体激动药，为美托咪啶的右旋异构体，它选择性地与α2、α1肾上腺能受体结合的比例为1600∶1。脑内的α2受体主要集中在脑桥和延髓，参与交感神经信号从中枢向外周的传递。Dex具有良好的镇静和抗交感作用，可减轻麻醉手术应激引起的高血流动力学反应，减慢心率，降低血压，在临床应用中被认为是一种良好的麻醉辅助药。本研究发现:C、D组病人虽然在颈丛神经阻滞后T1、T2、T3血压稍许升高，但T3的心率和 T4、T5两时点的心率和血压出现了不同程度的下降。这是因为:输注Dex发挥了其中枢抗交感的效应，病人的紧张和焦虑情绪得到了一定的缓解。同时Dex作用于血管运动中枢孤束核突触后的α2受体抑制交感神经发放冲动，减少交感递质以及外围交感神经末梢儿茶酚胺的释放而发挥降压和减慢心率的作用;再者输注Dex后血浆中去甲肾上腺素浓度显著降低，导致位于外周血管床的α1肾上腺受体和心脏的β1肾上腺素受体激动减少，从而降低血压和减慢心率[5]。辅助Dex发挥其中枢抗交感，降低应激反应之优势，与颈丛神经阻滞取长补短，较强地抑制了麻醉及手术所致的血压升高、心率加快，更好地维持循环稳定。

右美托咪啶心血管效应呈剂量依赖性，若一次用量过大或持续输注速度过快，会引起明显的心动过缓，需用抗胆碱药药物，另有研究认为:延长负荷剂量输注时间或减少输注剂量可避免明显的心动过缓。本研究中D组中有2例出现了心动过缓，分别为58次/分和57次/分，给予阿托品0.3mg静脉注射后，心率上升并维持于正常。这也提示在应用右美托咪啶时应选择适当的患者和给药剂量[6]。说明0.2μg/(kg·h)的Dex持续输注时更能维持血流动力学的平稳。

Dex几乎无呼吸抑制，即使大剂量应用也不影响呼吸，对比4组患者自麻醉后至手术结束各时点SpO2值与基础值(T0)比较均无统计学差异(P＞0.05)，这说明颈丛神经阻滞下输注Dex是安全的，无呼吸抑制作用。

有发现:清醒患者给予0.4μg/kg的负荷量输注后产生明显的镇静效应[7]。Dex通过作用于脑干蓝斑核内的α2受体而产生镇静-催眠抗焦虑作用，Dex产生的是一种类似正常睡眠的可唤醒的镇静状态，患者被有效地镇静同时又容易被唤醒[8]。本研究中，C、D两组病人的镇静质量都较好，多数病人的Ramsay镇静评分在3分，保持安静状态，对周围事物反应冷淡，无一例镇静过深，能随时被唤醒，与术者语言交流;A组病人处于清醒状态，随着手术刺激的加大，多数病人出现了烦躁、病痛呻吟甚至体动等现象，影响了手术操作;B组在分离甲状腺时部分病人也出现了烦躁不安和体动。

综上所述，右美托咪啶持续输注辅助颈丛神经阻滞麻醉应用于甲状腺手术时能减轻病人的应激反应，血压、心率平稳;术中镇静效果好;且无呼吸抑制;但以0.7μg/(kg·h)持续输注时需注意低血压和心动过缓的发生。

1 Khanzp，Ferguson CN，Jones RM，Alpha-2 and midazoline receptor agonists:their phamacology and therapeutic role.Anesthesia，1999;54(2):146-165

2 庄心良，曾因明.现代麻醉学.3版，北京:人民卫生出版社，2003:925-928

3 段鸿斌.艾司洛尔预防颈丛阻滞心血管不良反应对IL-26的影响，亚太传统医学，2009，4(5):32

4 杨庆.不同麻醉方法在甲状腺手术中的应用.安徽医药，2007，11(9):831-832

5 Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al.Sedative amnestic and analgesic properties of small dose dexmedetomidine infusion.Anesth Analg，2000，90(5):699-705

6 Urban MK，Wukovits B，Flynn E.Dexmedetomidine versus propofol for scadation of ventilated spinal patients.Anesthesiology，2004;101(3A):A158

7 佘守章，李慧玲，许学兵.右旋美托咪啶的镇静效应及对全麻镇静深度的影响.临床麻醉学杂志，2006，1，(22):10-12

8 Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of Perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery.Anerth Analy，2000，90(4):834-839