经内镜放置金属支架联合局部种植化疗药物治疗胃出口恶性梗阻的临床价值

王志勇 孙丽伟 付金龙 邱冰峰 吴建良 李 丽 马菊妹 胡娇娣

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，好发于胃窦部。胃癌及癌前病变的症状常隐匿且无特异性，因此早期胃癌很难发现，胃窦癌晚期常致幽门梗阻，即胃出口恶性梗阻，此时常伴有肿瘤浸润和远处转移，绝大多数患者已失去手术时机，而临床疗效非常有限的放疗、激光消融和化疗，需多次重复治疗，可引发频繁呕吐等不适反应，因此很多患者不愿接受。本文探讨经内镜放置金属支架联合肿瘤局部种植化疗药物来解决胃出口恶性梗阻问题，探讨二者联合的有效性和临床价值，以求达到相对长期的缓解梗阻症状，提高患者的生存质量。

材料与方法

1.一般资料:选择笔者医院门诊或住院经内镜检查及病理诊断，确诊为进展期胃癌合并幽门梗阻的病例，并具备下列条件之一:①术前影像学检查明确有远处转移，不能行根治性手术，且患者及家属拒绝放疗及全身化疗;②既往开腹术中发现肿瘤广泛浸润胃壁，无法行胃肠吻合短路术或短路术易发生吻合口漏;③全身情况极差，经短期营养治疗无效，或伴有严重的心肺等内科疾患，不能耐受开腹手术;④幽门梗阻症状:Ⅲ级以上。将42例病人随机分成单纯幽门支架置入组(支架组)12例(男性8例，女性4例，平均年龄70±14岁);幽门支架置入联合局部注射化疗药物组(联合组)12例(男性7例，女性5例，平均年龄67±9岁)，另选择同期拒绝任何治疗的患者作为对照组18例(男性10例，女性8例，平均年龄69±12岁)。幽门支架的选择:支架(南京微创公司)近端统一设计为大漏斗型，支架远端统一设计为球型，支架直径为22mm，长度为狭窄段的长度加30～40mm。

2.方法:(1)支架组:术前准备，先对食管和胃进行常规检查，胃镜进入胃窦部可见肿瘤及胃出口恶性狭窄，内镜下端通过狭窄部至十二指肠，确定狭窄部的长度和其上缘距门齿的距离，经活检钳道插入金属导丝，保留导丝退镜，沿导丝插入带有特殊订制的支架的推送器至胃窦狭窄部，再从支架推送器下方插入胃镜并右旋转镜身约90°，确认支架在梗阻段位置合适后直视下释放支架。之后第4、8、12周分别复查胃镜及疗效判定。(2)联合组:依上述方法先行放置支架，患者休息片刻后再次插镜，进一步确定肿瘤大小和范围，充分暴露肿瘤，经活检钳道插入注射针，每隔0.5～1.0cm分点注射5-氟尿嘧啶(5-FU)500mg和丝裂霉素4mg，深度0.5～1.0cm，注射原则为先远后近，先上后下，成线排列，反复进行，分布合理。之后第4、8、12周分别复查胃镜及疗效判定。

对照组:不做上述任何操作，只予静脉或口服药物对症支持治疗，第4、8周分别复查胃镜及疗效判定。

3.疗效判定:患者治疗后症状消失分为5级:0级为能进普食，Ⅰ级为能进软食，Ⅱ级为能进半流质，Ⅲ级为能进流质，Ⅳ级为完全梗阻不能进食。进展期胃癌合并幽门梗阻内镜治疗的疗效分为:①显效(CR):症状消失达0级或Ⅰ级，可测肿瘤完全消失，疗效稳定超过1个月，未出现新病变;②有效(PR):症状明显好转达Ⅱ级，可少于1个月，未出现新病变;③微效(MR):症状好转达Ⅲ级，可测肿瘤两径乘积缩小25%～50%者，可持续4周，未出现新病变;④无效(NR):症状无好转或恶化，评级为Ⅳ级，可测肿瘤缩小不及25%或增大，有新发病变，病情恶化或死亡。

4.统计学分析:采用SPSS软件包进行数据统计，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

结 果

支架组和联合组支架放置皆1次成功，术后24～48h摄片示支架膨胀约90%。支架组:12例，其中男性7例，女性5例，治疗前进食情况，Ⅳ级10例，Ⅲ级2例;治疗后进食情况，Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级3例，Ⅳ级4例，其中2例术后出血，予保守治疗而愈，术后随访3个月，无支架移位发生，常见并发症是恶心、呕吐，上腹疼痛等，三组间疗效及平均通畅期比较，见表1。

表1 三组间疗效及平均通畅期比较

三组疗效比较，支架组与对照组比较，χ2=7.9，P＜0.01，具有显著性差异，表明支架组疗效明显优于对照组;联合组与对照组比较，χ2=13.9，P＜0.01，具有显著性差异;表明支架置入联合局部注射化疗药物组疗效明显优于对照组;联合组与支架组比较，χ2=0.05，P＞0.05，无统计学差异，表明支架组疗效与联合组无显著差异。

三组平均通畅期比较，支架组与对照组比较t=117.1，P ＜0.001，具有显著性差异，表明支架组与对照组比较通畅期明显延长。联合组与对照组比较:t=163.0，P ＜0.001，具有显著性差异，表明联合组与对照组比较通畅期明显延长。联合组与支架组比较:t=48.9，P＜0.001，具有统计学差异。表明联合组通畅期比支架组明显延长。

讨 论

胃癌仍是当今社会比较难治疗的恶性肿瘤之一。它发生在任何年龄段，其中以五六十岁居多。胃癌具有起病不易察觉，早期经常会因为无明显症状而忽视，就现在的治疗状况而言，胃癌仍是医学上未被攻克的一大难题。我国是胃癌高发国家之一，由于经济因素及传统观念等的影响，大部分患者出现临床症状才就诊，内镜检查发现的肿瘤大部分为进展期，由于发生周围及远处转移，绝大多数患者已失去手术机会。部分老年患者患有严重的心、肺及糖尿病等疾病，不能耐受手术打击，只能应用各种保守疗法，特别是术后复发转移的患者，只能行空肠造瘘维持营养，患者不能经口进食，带引流管，非常痛苦，生活质量很差。自1992年Topazian等[1]率先报道采用金属支架治疗胃出口恶性梗阻取得成功后，国内外相继有多篇采用可膨式金属支架治疗胃出口、十二指肠和近端小肠恶性梗阻的报道，治疗效果均较满意[2～4]。Dormann等[5]荟萃分析结果也发现过去对606例胃出口梗阻患者进行金属支架治疗成功率可达97%(589/609)，症状缓解率可达89%(526/589)，因此利用金属内支架治疗胃窦癌幽门梗阻是一种安全、有效的非手术疗法[6～9]。

由于支架内及支架两端肉芽组织、肿瘤生长;肿瘤未受控制的情况下支架再狭窄的发生率较高，因此最佳的预防措施为针对肿瘤的治疗，虽然全身化疗近几年来取得了飞速的发展，但全身化疗存在较大的毒性不良反应，因此国内很多学者曾采用内镜下微波治疗，动脉灌注化疗，局部注射化疗药物，激光治疗等治疗手段改善进展期胃癌患者的生活质量和生存时间，最近几年，内镜下肿瘤局部注射化疗药物成为治疗进展期胃癌的热门手段之一[10，11]，肿瘤局部注射化疗药物，尤其是化疗缓释剂，提高了肿瘤局部药物浓度及作用时间，同时也降低或避免了全身化疗常见的不良反应，这无疑为肿瘤的化学治疗提供了一条新的给药途径;因此我们设计了单纯置入订制的幽门支架患者与置入订制的幽门支架的基础上在肿瘤局部注射5-氟尿嘧啶和丝裂霉素患者的对比研究，以期达到相对长期的缓解梗阻症状，改善胃出口恶性梗阻患者的生存质量。

本研究采用内镜下直视支架放置，支架组和联合组支架放置皆1次成功，支架组和联合组的平均通畅期分别为51.9天、73.2天。我们发现各组患者死亡率并未出现明显差异，但通畅期幽门支架置入联合局部注射化疗药物组明显长于单纯放支架组，说明支架置入联合局部注射化疗药物缓解患者梗阻的时间更长，提示应用的价值也更大。在本研究中，支架置入联合局部注射化疗药物组与单纯放支架组总有效率分别为66.7%和91.7%，虽然没有统计学差异，但考虑本研究纳入的研究例数较少，下一步我们会进一步增加样本量观察。

胃出口恶性梗阻患者支架放置的适应证和相应并发症也值得我们关注，我们通过对24例胃出口恶性梗阻患者放置支架观察，最常见的并发症是恶心、呕吐、上消化道出血、上腹疼痛等，本组患者支架术后14例出现恶心、呕吐，但一般2～3天后就能自行缓解，其中2例术后出血，予保守治疗而愈[12，13]。2例支架术后出现腹痛和黄疸，认为可能是支架远端位置过低，支架下缘压迫十二指肠乳头导致胆汁排泄受阻所致。

总之，利用金属内支架及支架置入联合局部注射化疗药物治疗胃出口恶性梗阻是一种微创、安全、有效的方法，而支架置入联合局部注射化疗药物虽然不能使患者的生存率明显提高，但缓解患者梗阻的时间更长，也更具优越性，值得进一步研究推广。

1 Topazian M，Ring E，Grendell J，et al.Palliation of obstructing gastric cancer with steel mesh，self-expanding endoprostheses.Gastrointest Endosc，1992，38:58-60

2 JeongJ Y，Kim YJ，HanJ K，et al.Palliation of anastomotic obstructionsin recurrentgastric carcinoma with the use of covered metallicstents:clinicalre sultsin 25 patients.Surgery，2004，135:171-177

3 DelPiano M，Ballare M，Montino F，et al.Endoscopyor surgery form alignant GIoutlet obstruction?Gastrointest Endosc，2005，61:421-426

4 徐美东，姚礼庆，高卫东，等.胃出口、十二指肠和近端小肠恶性梗阻的内镜治疗.中华消化杂志，2006，26(6):373-376

5 Dormann A，Meisner S，Verin N，et al.Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies:systematic review of their clinical effectiveness.Endoscopy，2004，36(6):543-550

6 Scott-Mackie P，Morgan R，Farrugia M，et al.The role of metallic stents in malignantduodenal obstruction.Br J Radiol，1997，70:252-255

7 王志勇，李丽，孙丽伟，等.经内镜放置金属支架治疗胃出口恶性梗阻-附4例报道.中华消化内镜杂志，2007，24:389-391

8 张宁，兰克涛，孙吉芳，等.内镜下金属支架联合射频治疗恶性幽门梗阻的临床探讨.中华消化内镜杂志，2006，23:141-142

9 Kim JH，Song HY，Hu HT，et al.Palliative treatment of malignant gastric outlet obstructions with a large-diameter metallic stent:prospective preliminary study.J Vasc Interv Radiol，2010，21(7):1125-1128

10 张敏，李明忠，汪波，等.内镜下化疗缓释粒子植入治疗消化道肿瘤四例.2009，34:95

11 史小筠，李柏泉，刘迎利，等.内镜下羟基喜树碱治疗中晚期胃癌食管贲门癌20例临床观察.中国实用内科杂志，2003，23(27):432

12 杨军，魏波，江漪，等.胃镜直视下植入钛镍记忆合金带膜支架治疗食管恶性梗阻.江西医药，2010，45(2):146-147

13 Huang Q，Dai DK，Qian XJ，et al.Treatment of gastric outlet and duodenal obstructions with uncovered expandable metal stents.World J Gastroenterol，2007，13(40):5376-5379