医改,还要改什么

崔晓火

新医改启动近三年，由政府为主提供的优质公共医疗服务，依然问题重重。

在中国的大城市，部分科室医院挂号似乎已经变得容易，但就诊费用依然高昂；以药养医的重患也不见康复的迹象；而在农村，乡村卫生所不但缺乏设备，也缺乏优秀的医疗人才。

2011年11月16日，国务院副总理李克强在近期深化医改会议上的多次讲话被《求是》杂志刊发。他的讲话剖析了新医改三年来遇到的“以药养医”、基本药物制度以及公立医院改革等关键问题，并指出随着医改进入“深水区”，所触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大。

下一步改革怎么走，新医改可谓重担在身：能否实现医疗服务的资源分配，缓解医患矛盾，将医疗服务作为基本的公共服务产品提供给纳税人。而作为实现这一切的前提，现有的官办医疗体系能否适应医改的需求，医改过程中市场竞争的作用又如何定位，也成为难解之困。

医改改不了“看病贵”

新医改的指导思想在于“政府主导”“公益主体”和“覆盖城乡”。其中，针对卫生服务公益性的思路，是借助政府的行政手段，来限制和取消医院和医生的收入目标。但由于政府和垄断医疗卫生行业的公办医院，实为“管办同体”，新医改并未真正限制和取消医生的收入目标。

11月13日，中央电视台报道称，一瓶用于治疗慢性支气管炎的克林霉素磷酸酯注射液，成本价0.6元，在医院的售出价却达到12元，为出厂价的2000%。这一事件，发生在尚未出台医疗卫生机构基本药物采购机制的北京市。

几乎与此同时，公安机关破获了一起价值20亿元的生产销售治疗肿瘤病的假药巨案。案件源于浙江警方在一辆出租车上查获的回收药盒，警方跨省调查从而揭开了一个上至假药商，下至医院员工的制销链条。

尽管作为新医改的重要一部分，基本药物采购机制已从去年11月开始实施，但是全程监控的统一采购机制，却并未撼动原有的“以药养医”的顽固架构，“看病贵”仍然顽固。

在国务院发布《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》一年之后，还有包括北京在内的九个省区市，未严格按照新机制采购或未出台文件。

在如今药品生产企业竞争激烈的情况下，药价仍然被回扣抬高，除了国内医疗行业固有的信息不透明外，更与公立医院、尤其是高等级医院的垄断地位有直接关联。以省级直辖市政府为执行单位的基本药物采购制度，被指由卫生机构官员、医院院长、卫生专家组成的利益链条所把持，居间牟利，导致患者医药费的高昂。

据央视披露，克林霉素磷酸酯注射液的销售公司负责人称，每支注射液是以4元的价格卖给医药代表的，后者则以中标价11元卖给医院。这居间的7元中的九成，都作为医院和医生的回扣，而开药医生的回扣所占的比例最高，占了四成。

“医改的核心还是要解决激励相容的问题，使医生的目标和居民健康的目标相一致，不能依靠取消医生的收入这一办法，”中国社科院经济研究所王震研究员表示。

这种医生与患者之间新的“契约”关系建立的前提，就是引入良性的市场机制。这样一来，医患关系才有可能从“患者的病患越大，医生越受益”向“病人越健康，住院次数越少，医生的收益越多”的双赢局面转变。

“这也让医生的本性回归。”中华医学会全科医师分会副会长兼任秘书长顾媛告诉《中国新闻周刊》。

今年7月，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）发布，“全科医生”这一理念将首次在国内出现，并主要在基层医疗机构承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊慢性病管理、健康管理的一体化服务，被视为其辖区内居民健康的“守门人”。

然而据有关人士透露，关于“全科医生”这一指导意见一经出台，就已经被某些部门行政机构视为“颠覆性”文件。在北京，医疗机构为了防止“家庭医生”外流，鼓励其留在基层医疗机构，曾将调整待遇的报告提给人事部门和财政部门，但两个部门均反对提议。

此外，《指导意见》文件还试验性地提出了职业医生的从医注册自由。根据该意见，取得执业资格的全科医生，不仅可以在一个地点注册，也可以根据需要多点注册。

中华医学会全科医师分会副会长兼任秘书长顾媛认为，这将解放职业医师，医师可根据自己的能力和自身选择，在任何地方自行开诊所，或与别人合伙开诊所。

“中国医生的自由可能要从全科医生这个领域取得突破，并获得公共的认可，变成一个真正的职业。这样一种职业应该是让医学界能够回归医生的本性，放开手脚，释放能量。那时，我们的医疗改革就有可能实现，”她说。

“姓公姓私”的争议

从新医改启动前征求意见稿出台开始，医疗服务该由政府和公办医院为主导，还是充分引入优质的社会资源形成市场竞争，就是一个争议性的命题。

一位北京居民申女士表示，由于体质薄弱，她时常去一家二级甲等医院做检查。她最不理解的是，每次医师都必须让她先做数百元的B超检查，并且再开上数百元的消炎药。

“医生会问我有没有医疗保险，我老实地说有，于是她就开了好几行字的中西药，一算有六百多元，”申女士说。

此外，官办医院对优质医疗资源的垄断地位，还造成了人们获得对高质量医疗服务的困难。在集中了最多医疗资源的国家和省市大型医院，问诊的患者仍然踏破了门槛。

“看病难”，也和药价虚高等问题一起，共同弱化了三年新医改的积极作用。

可以说，医疗服务的种种弊端，仍然集中在实现“公益主体”的公办医院里。而由于准入的门槛过高，不乏竞争实力强的民营医疗机构，业务基本集中在体检、计生疾病等“边缘”领域。而在政府主导的综合性门诊方面，在起跑线上就输给了公立医院。在部分城市的公立医疗机构周围，甚至存在官办医院周边不允许民营医疗机构存在的地方性规定。

“这说明医改行政部门相信，行政控制是进行医改最好的方式。如果再上升到理论，就是政府认为市场解决不了医疗改革问题，”中国社科院经济研究所王震研究员说。

但一些地方的实践却表明，市场竞争可能会比政府提供更优化的方案。

在2000年开启的江苏宿迁医改试点，原有的县级医疗机构全部民营化，被称为“卖光”。全地区500万居民都到民营医院就医，医院虽然也依靠药品利润维持运转，但这笔利润对外公开，而不流入医生的钱袋。

2009年，陕西神木县的医改又在医疗资源的分配上取得突破，实现了管办分开，政府从民营医疗机构购买服务，实现了42万居民的免费医疗。

宿迁和神木的医改案例似乎证明着一点，即允许民营充分进入医疗体系之后，合乎市场规律的医疗服务竞争，即便在市场经济尚不成熟的中国社会，也会形成气候。政府对医疗资源进行优胜劣汰，居民对医院进行自由选择，这是对公共服务资源的合理利用。

有学者认为，在中国的新医改过程中，各级政府理想的角色正应该像神木县政府一样，做监管和补漏的事，做社会资源做不到的医疗服务，而不是利用优质资源造成垄断。

李克强副总理在《求是》文章中也强调，相关部门要认真贯彻鼓励社会资本举办医疗机构的政策要求，消除政策障碍，实行公立医院和社会资本多元办医的同等待遇。

不过，在医疗卫生资源统一由政府主导的同时，又要求政府自上而下对自身进行改革，难度可想而知。

共同探索医改药方

实际上，自2009年4月新医改方案出台后，全民医保实现基本全覆盖的成就，和基层医疗机构制度的弊端几乎相互抵消，从而加重了今天医改的困境。

从2009年新医改启动至今，在基本医保、基层医疗服务和医疗卫生机制建设三方面，中央和地方财政的新增投入11342亿元，较2009年刚启动时测算的8500亿元大幅提升。其中，更是有超过2000亿元被用于补贴覆盖基本医疗保险的城乡人群，才实现了全民医保覆盖率达到95%。

但这种效用却被看病贵和看病难的痼疾抵消了。更大的困难是，根据卫生部的统计，中国国民的慢性疾病整体发病率，已由2003年的千分之一百五十一，上升至如今的千分之二百以上。其中，高血压、糖尿病、脑血管病等发病率均有较大幅度提升。此外，中国快速的老龄化进程也在逐步加剧医疗服务体系的负担。

如果国民的慢性病、高龄病不能通过日常化的医疗健康服务加以缓解和预防，今后要治疗这些重大病症所花费的社会成本，将远远超过目前的保健花费。届时，仍然指望政府主导的公立医疗体系将不堪重负。

11月16日，中国人民大学公共管理学院举行了一场题为《英国的全科医生制度与中国的改革》的研讨会。研讨会上，来自中国和英国的研究人员不约而同地指出，只有在坚持医疗服务公益性的前提下，放开社会资本市场的准入门槛，才能破除现实中的改革瓶颈。

中国社会科学院研究员、天则经济研究所副所长冯兴元表示，中国的新医改之路，应该是在全民医保的前提下，结合市场化优质服务的一种良性公共服务资源。

事实上，即便是福利体系更为完善的发达国家，也考虑如何积极发挥市场的作用而不是行政控制，实现其国内的医疗体制的可持续发展。英国就是一个例子。

与会的英国公共利益医疗中心高级研究员菲利普.斯蒂文斯表示，尽管英国拥有全世界最昂贵的医疗体系之一，但面临当今的慢性病和高龄病等问题时，英国政府主导式的医疗体系，如今几乎无计可施。

当下的英国全民医疗服务体系更接近于中国建国初期的合作医疗。在英国，除了一些类似视力、牙护等特殊项目之外，居民的医疗服务全部免费，而政府体制之外的私营医疗服务比率不足2%。但是，这一基于居民纳税和政府拨款支撑的医疗制度，如今面临着开销的无底洞。一个现象是，由于居民对免费医疗需求的不断扩张，如今无论享受任何公共的医疗服务，英国国民都必须要在长长的等候名单上排到自己就诊的日子。

“英国的医疗体系积重难返，而中国医疗服务的供需矛盾问题可能更加突出，中国的中央政府需要真正了解每个地区和省份居民对医疗服务的要求。” 菲利普.斯蒂文斯告诉《中国新闻周刊》。

“现在各国都在解决医改的问题，但都没做成一件事，就是让医改变成医患自己的事情。” 人民大学公共管理学院院长毛寿龙说。