关节镜下行踝关节融合术治疗晚期创伤性关节炎11例临床报告

张率功 赵德伟 王卫明 刘宇鹏 于晓兵 张春刚 李瑞欣

大连大学附属中山医院骨科（辽宁 大连 116001）

慢性创伤性关节炎临床多见于重复性、积累性劳损和运动性损伤，其中踝关节扭伤是最常见的运动创伤，一般人群中发生率为30%，运动员中发生率为40%［1，2］。关节损伤后部分患者因未得到正确诊断和治疗常遗留踝关节疼痛、肿胀，伴活动受限，严重影响其功能，保守治疗效果不理想。为减轻病人疼痛、改善功能，不得不行踝关节融合术。自1879年Albert［3］首次报道踝关节融合术以来，至少有40种开放手术方法应用于临床［4］。但这些方法却伴随着高并发症，如骨折不愈合，血管、神经损伤等［5］。1981年Johnson首次发表了应用关节镜探查踝关节的报道后［6］，踝关节镜技术取得了快速发展。Pierre［7］认为关节镜手术能够减少关节病损，缩短住院时间，适用于无骨质缺损的正常或接近正常的踝关节病损。

关节镜下踝关节融合术不仅创伤小恢复快，而且融合率也很高，有报道其踝关节融合率为90%～ 97%［8-10］。本院自2006年1月至 2009年10月对11例晚期创伤性关节炎患者行关节镜下踝关节融合术，疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者11例，其中男8例，女3例；平均56岁（45岁～67岁）；7例右踝，4例左踝；9例为外伤损伤，2例为习惯性扭伤。9例外伤患者受伤后均用石膏外固定1个月，并行活血、消肿等对症治疗。2例习惯性扭伤患者受伤当时行支具固定2周后逐渐开始功能练习。患者受伤至就诊的时间平均为43.3个月（29个月～59个月），术后随访平均26周（20周～32周）。

纳入标准：术前患者主诉关节肿胀、活动受限，并伴有活动时疼痛。术前均经过休息、支具固定、非甾体类抗炎药、关节腔封闭等6个月保守治疗效果不明显，术前踝关节正侧位片均示踝关节创伤性关节炎晚期表现（图1）。

1.2 手术方法

本组11例患者均采用腰麻－硬膜外麻醉，常规消毒铺巾。上止血带。踝套套住患踝，自行牵引。取踝关节前外侧入路和前内侧入路，术中根据需要加用后外侧入路。

图1 创伤性关节炎晚期表现关节间隙消失

术中所见：11例患者关节内均有广泛的滑膜增生肥厚，距骨上关节面及胫骨下关节面均磨损严重，软骨Ⅳ度损伤，软骨下骨广泛裸露（图2），6例存在关节内游离体。

图2 距骨上及胫骨下关节面软骨Ⅳ度损伤，软骨下骨广泛裸露

探查结束后，用刨削器结合离子刀切除增生肥厚的滑膜组织和纤维瘢痕组织。上止血带，换磨钻磨削胫骨下关节面和距骨上关节面，去除其表面的硬化骨质直至露出松质骨为止，术中注意保留好距骨的凸面和胫骨的凹面轮廓。清理内外侧侧髁穴的软骨和软骨下骨，取出游离体。放松止血带后见松质骨出血。充分冲洗关节腔后，将踝关节固定于屈曲0°，外翻5°～10°，外旋5°～10°及距骨轻度后移位。两枚克氏针贯穿胫距关节分别交叉固定胫－距关节，术中C型臂透视显示位置良好，沿导针拧入空芯螺钉加压固定（图3）。

图3 空芯螺钉加压固定

1.3 术后处理

术后加用石膏管型外固定，以利于其骨性融合。术后第2天可要求患者床上主动活动膝及髋关节，下肢抬高以利其消肿，术后10天拆线。2～3周不负重并行X线检查，如见骨质愈合表现并且位置良好可更换短腿步行石膏，并在4～6周部分负重下地活动。术后8周后每隔2周行常规X线检查以观察其骨质融合情况，如果患者已达到骨性融合但仍伴有行走时疼痛可考虑取出内固定物。

1.4 评价标准

术前与术后均采用Mazur［11］评分系统以及Angus and Cowell［12］评分系统评价踝关节功能。关节融合后的患者的部分踝关节趾屈和背伸功能自然丧失，Mazur评分主要评价疼痛和功能、活动改善方面，其评分标准为优：80～90分；良：70～79分；中：60～69分；差：< 60分。

1.5 统计学分析

采用SPSS11.5对手术前后Mazur评分结果进行配对t检验，标准取α=0.05。P<0.05表明有统计学差异。

2 结果（表1）

术后平均随访26周（20周～32周），术前Mazur评分平均49.5分，术后平均86.7分（P<0.05）。

11例患者术前Angus and Cowell评价均为差，术后8例优，2例良，1例差（即踝关节未融合患者）。术后患者完全融合的时间为11.2周（8周～16周）。融合率为90.9%。1例病人未达到骨性融合，患者18周下地活动时感踝部疼痛，当时X线片显示螺钉周围有骨质溶解的表现，随即限制患者负重，并行促进骨质沉积药物等对症治疗1月效果不明显，随访至24周时，见仍无骨质融合倾向，遂取下螺钉并清理钉道周围溶解骨行自体骨植骨外固定架固定。术后14周时达到骨性融合。

表1 术前与随访后的评分比较

3 讨论

创伤性关节炎是由创伤引起的以关节软骨退行性变和继发软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动障碍为主要临床表现的一种疾病。大部分踝关节损伤病例可通过非手术治疗获得痊愈，但也有部分病人在损伤急性期未得到正确诊断及治疗而易引起踝关节反复扭伤和不稳，进而导致关节软骨变性，最终形成创伤性关节炎。有些晚期创伤性关节炎患者常踝关节疼痛、肿胀，伴活动受限，严重影响功能，保守治疗效果不理想。

关节镜下行踝关节融合术能减少关节损害，缩短住院时间，适于无骨质缺损的踝关节病损［13］。Morgan 等［14］报道了踝关节镜融合101个踝，发现只有5%的骨不融合率和13%的并发症发生率。O’Brian［15］对比了术前有相似症状的19例关节镜下融合组和17例开放融合组，发现两组融合率相似，但关节镜组并发症较少，手术时间和住院时间较短。关节镜辅助下行踝关节融合术逐渐被骨科医生接受［16，17］。Ferkel等［16］1999 ～ 2002 年间对35例晚期关节炎患者行关节镜下关节融合术，最终愈合率为97%，平均融合时间11.8周，无感染或神经血管病变。Rippstein等［18］在1998～2003年之间施行了28例关节镜下踝关节融合术，其中23例术后6周在影像学上获得稳固融合（82%），随后允许患者逐渐增加负重，93%的病例在术后1年获得完全融合。本组病例平均融合时间为11.2周，平均融合率为90.9%，与既往研究结果相似。除1例发生螺钉周围骨溶解导致手术失败外，其余患者并没有血管、神经等并发症的发生。

踝关节融合术中彻底清除胫骨下及与其相邻的距骨面和内外侧踝穴表面的关节软骨及硬化骨直至松质骨，加压固定，保持骨与骨之间的密切接触和坚强内固定，是达到骨性愈合的保证。本研究结果显示了与既往报道的关节镜下融合相似的优点：较高的关节融合率、较低的并发症发生率、暴露有限和骨膜剥离范围较小等。本研究选用Mazur评分系统以及Angus and Cowell评分系统相结合，既能客观评价踝关节的功能，也能反映病人主观感受。本组11例患者中取得90.9%的优良率，提示关节镜下行踝关节融合术是治疗晚期创伤性关节炎行之有效的方法。

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