抗中性粒细胞胞质抗体相关性间质性肾炎

徐 峰 曾彩虹

病例摘要

病史 49岁女性患者，因“乏力、贫血、血清肌酐(SCr)升高7月余”于2011年1月入院。

2010年6月患者感乏力，疑“感冒”自服中成药，症状无改善，当地医院检查发现肝酶及SCr升高(具体不详)，予中药汤剂治疗后肝酶下降，但SCr无改善。2010年 7月测血压偏低，最低 90/40 mmHg，尿检示蛋白 ±，隐血阴性，SCr 344.8 μmol/L，尿素氮24.7 mmol/L，血红蛋白 75 g/L，丙氨酸转氨酶175 U/L，天冬氨酸转氨酶330 U/L，球蛋白波动于 34.0～45.0 g/L，自身抗体阴性，补体正常，血轻链κ、λ偏高，骨髓穿刺检查示骨髓增生活跃，未见明显浆细胞增多。予以护肝、保肾、间断输血等治疗，仍感乏力，伴夜尿增多，复查肝酶降至正常，SCr波动于150.3 μmol/L左右。近1个月前再次出现咳嗽、咳痰，无发热、胸痛。2011－01－04至我院就诊，SCr 132.6 μmol/L，白蛋白 46.6 g/L，球蛋白42.6 g/L。病程中无水肿、肉眼血尿、高血压，无皮疹、腹痛、黑便、脱发、口腔溃疡，无口干、眼干。精神、睡眠差，食欲一般，近期夜尿4～5次。2010年6月起病以来体重减轻约3～4 kg。

既往史:平素体质欠佳，1991年发现“胆汁反流性胃炎”，服用消炎利胆片及中药汤剂治疗;2001年出现月经周期紊乱，数月来潮1次，服用中药调理仍不规则，2003年完全绝经。2005年开始自觉频繁“感冒”，服中成药治疗。2009年发现低血钾，间断服氯化钾缓释片，乏力好转后停药，未规律诊治，血钾情况不详。否认肝炎、结核等传染病史。

家族史:父母有“高血压”史，父亲有“中风”史，母亲及妹妹均过早绝经。

体格检查 体温36.6℃，血压100/70 mmHg，体质量指数(BMI)20.83 kg/m2，慢性病容，轻度贫血貌，需搀扶行走，步态拖曳，扁桃体无肿大，颈部触诊未见甲状腺肿大和包块，心、肺、腹无异常发现;双下肢无水肿及皮疹，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

实验室检查

尿液 尿蛋白定量0.18 g/24h，尿沉渣红细胞计数 1.0 万/ml，C3 2.4 mg/L，α2－MG 2.55 mg/L，NAG 酶 33 U/(g·cr)，RBP 0.23 mg/L，溶菌酶 0.97 mg/L，NGAL 23.56 μg/L，KIM－l 0.53 μg/L，IL－18 32.27 ng/L，尿渗量 536 mOsm/(kg·H2O)，24h 尿葡萄糖0.19 mmol/L，尿氨基酸 59.5 mg/24h，胱抑素C 0.03 mg/L，eGFR 39.23 ml/(min·1.73m2)，钠滤过分数1.89%，肾衰指数2.61。

血常规 血红蛋白106 g/L，白细胞4.44×109/L，血小板145×109/L，网织红细胞0.010。

血生化 白蛋白 40.7 g/L，球蛋白 35.8 g/L，尿素氮 5.9 mmol/L，SCr 132.6 μmol/L，尿酸 557 μmol/L，胱抑素 C 2.50 mg/L，丙氨酸转氨酶 81 U/L，天冬氨酸转氨酶 66 U/L，乳酸脱氢酶 139 U/L，总胆固醇 4.26 mmol/L，三酰甘油 1.27 mmol/L，钠 138.6 mmol/L，钾 3.3 mmol/L，氯 103.2 mmol/L，TCO224.4 mmol/L，C 反应蛋白 0.1 mg/L，空腹血糖4.69 mmol/L。

ANCA检测 荧光法:pANCA阳性 1∶320，cANCA 阴性。ELISA 法:MPO－ANCA、PR3－ANCA 阴性。ANCA抗体谱:组织蛋白酶G阴性，弹性蛋白酶阳性，蛋白酶3阴性，乳铁蛋白阴性，髓过氧化物阴性，细菌渗透增强蛋白阴性。

免疫学 抗心磷脂抗体IgM阳性82.83 MPLU/ml，ANA、A－dsDNA、A－Sm、A－RNP、SSA、SSB 阴性，补体 C3 0.782 g/L，C4 0.162 g/L，IgG 22.6 g/L，IgA 2.39 g/L，IgM 3.17 g/L，IgE ＜ 20 IU/ml，ASO＜25 IU/ml，RF ＜20 IU/ml，狼疮样抗凝因子阴性。乙肝标记物:HbsAb(+)，HbeAb(+)，HbcAb(+)，HCV抗体阴性。外周血淋巴细胞亚群CD4+556 个/μl，CD8+827 个/μl，CD3+1 500 个/μl，CD20+108 个/μl。甲状腺功能:T3 1.68 nmol/L，T4 106.81 nmol/L，FT3 3.92 pmol/L，FT4 12.2 pmol/L，TSH 2.34 mIU/L，甲状腺球蛋白 13.3 Ug/L。抗甲状腺球蛋白抗体11.2(正常值阴性)，甲状腺微粒体抗体10.5(正常值阴性)，甲状腺过氧化物酶抗体125.9 IU/ml(正常值＜100 IU/ml)，促甲状腺激素受体抗体3.0 IU/ml(正常值0～14.0 IU/ml)。溶血检查:直接、间接抗人球蛋白试验阴性，酸化溶血检查阴性，血清结合珠蛋白65 mgHb%，游离血红蛋白1.9 mg%。循环内皮细胞27个/ml。黏附分子VCAM 1 606.02 ng/ml，血栓调节蛋白 9.62 ng/ml，VW因子 207.6%，E选择素:80.7 ng/ml。自身免疫性肝炎相关抗体阴性。免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白条带。

骨髓穿刺 大致正常骨髓象。骨髓活检病理:骨髓增生活跃，伴局灶纤维组织(网状纤维)轻度增生，免疫组化CD138染色见极少量阳性反应细胞(＜2%)，κ、λ链染色阴性。网染示网状纤维轻度增生，刚果红染色未见阳性沉积物。

肾脏超声 左肾96 mm×36 mm×48 mm，右肾99 mm×27 mm×49 mm，双肾轮廓规则，包膜连续完整，皮质回声正常，肾皮质厚度不清，皮髓界限清楚，双肾内未见肾盂肾盏扩张。

其他辅助检查 副鼻窦CT:(1)两侧上颌窦及筛窦炎;(2)两侧下鼻甲肥大;颈部CT:甲状腺右叶占位，考虑腺瘤可能性大;甲状腺超声:双侧甲状腺多发性包块，腺瘤可能。胸部CT:平扫未见明显异常。

心电图:大致正常心电图;心脏超声:左室舒张功能降低。头颅、骨盆X平片:(1)头颅未见明显异常;(2)骨盆未见明显异常。消化系统超声:(1)肝囊肿;(2)胆囊息肉;(3)胰脾、门静脉彩色多普勒检查未见异常。眼底检查:结膜、巩膜等均未见明显异常，泪膜破裂时间、滤纸试验均阴性。肌电图检查:未见明显异常。

肾活检

光镜 皮质肾组织2条，肾小管间质病变较重，表现为间质大量浆细胞、单个核细胞弥漫浸润，偶见多核巨细胞，大量小管炎(图1A)，多处灶性肾小管上皮细胞扁平、刷状缘脱落，管腔内少量蛋白管型，偶见偏振光下具有折光性的嗜碱性结晶物。数处灶性肾小管萎缩、基膜增厚，间质纤维化++。34个肾小球，18个球性废弃，未废弃肾小球病变轻微，仅见节段系膜区轻度增宽，系膜细胞和基质增多，多数袢开放尚好，少数节段袢皱缩明显，包囊腔内见渗出，囊壁节段增厚、分层(图1B)。小叶间动脉弹力层增厚、分层，管周毛细血管内较多单个核细胞聚集。

免疫荧光和免疫组化 肾小球4个。冰冻切片荧光染色IgA、C3呈节段散在分布于系膜区。IgG、IgM阴性。肾小管基膜未见免疫复合物、补体沉积。球门区血管、管周毛细血管、间质血管未见免疫复合物、补体沉积。肾小球、肾小管及其基膜和间质血管κ、λ轻链染色均阴性。Ⅳ型胶原α3、α5染色肾小球、肾小球基膜未见缺失，该患者肾组织未见明显中性粒细胞浸润，抗中性粒细胞弹性蛋白酶抗体阴性(图2A)，对照组间质中性粒细胞阳性(图2B)，CD31管周毛细血管阳性(图2C)。

超微结构 电镜下观察1个肾小球，袢开放欠佳，多数基膜扭曲、皱缩，袢开放区的毛细血管袢基膜无分层，基膜厚度280～580 nm，内皮下、上皮侧无电子致密物沉积。系膜区略增宽，无电子致密物分布。少数足细胞胞质微绒毛化，足突节段融合30～40%。近端小管和远端小管见淋巴细胞性小管炎(图3A)，数处毁损的小管仅残留基膜，并见基膜断裂(图3B)，小管基膜未见电子致密物沉积。间质区域显著增宽，大量淋巴细胞浸润，亦见浆细胞。管周毛细血管基膜未见断裂，亦无电子致密物沉积(图3C)。

小结:(1)间质性肾炎伴小灶性肾小管间质慢性病变;(2)肾小球节段轻度系膜增生伴球性废弃(52.9%)。

治疗及随访 给予环磷酰胺(共1.6g)、甲泼尼龙(24 mg/d)治疗，2011－02－22 复查 pANCA 滴度下降为1∶160。同年6月13日复查pANCA转为阴性，弹性蛋白酶 ANCA阴性，尿蛋白定量 0.17 g/24h，尿沉渣红细胞计数6万/ml(多形型)，血白蛋白 36.6 g/L，球蛋白 20.2 g/L，尿素氮 4.6 mmol/L，SCr 88.4 μmol/L。收住院行重复肾活检。

重复肾活检(2011－06－13)

光镜 皮质及皮髓肾组织各1条。肾小管间质慢性病变轻～中度，灶性小管萎缩、基膜增厚(图4A)，部分非萎缩小管基膜亦增厚，少量蛋白管型;肾小管间质急性病变较第一次肾活检明显减轻，间质少量单个核及浆细胞浸润，小管炎和管周毛细血管炎(图4B)。20个肾小球中1个球性废弃、囊内见纤维素样渗出。余肾小球节段系膜区轻度增宽，毛细血管袢开放尚好，袢内单个核细胞浸润3～5个/球，囊壁节段增厚。入球小动脉平滑肌细胞空泡变性。

图4 灶性肾小管萎缩，非萎缩小管节段基膜增厚，间质灶性单个核细胞浸润(A)，少量小管炎(B)(A:PAS，×200;B:PAS，×400)

免疫荧光 肾小球6个，冰冻切片荧光染色IgA+，节段分布，少量呈颗粒状沉积于系膜区。IgG、IgM、C3阴性。

电镜 观察1个肾小球。毛细血管袢开放尚好，节段基膜扭曲、皱缩，基膜厚330～675 nm。肾小球系膜区未见明显增宽，系膜区未见明确电子致密物分布。足细胞足突节段性融合30% ～40%，胞质少量微绒毛化，胞质内见吞噬溶酶体。肾间质少量淋巴细胞、浆细胞浸润，管周毛细血管内亦见淋巴细胞聚集。肾小管基膜未见电子致密物沉积。

综合临床病理考虑ANCA相关性间质性肾炎。

讨 论

该患者有以下特点:中年女性，有多种药物接触史，临床表现为贫血、肾功能减退，尿检阴性，存在pANCA、抗心磷脂抗体和甲状腺相关自身抗体阳性。首次肾活检组织学表现为以急性病变为主的间质性肾炎，同时也伴有中度慢性病变;肾小球球性废弃达52.9%，未废弃的肾小球病变轻微，未见节段袢坏死和新月体，间质血管亦无坏死性病变;免疫荧光见肾小球IgA、C1q少量沉积;电镜观察亦见大量小管炎和间质大量浸润细胞，肾小球、肾小管及管周毛细血管未见电子致密物分布。患者临床抗核抗体阴性，补体亦正常，SSA、SSB阴性，亦无口干、眼干等症状，结合病理以间质损伤为主的特点，亦无血栓的形成，可以排除系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂抗体综合征、肾小管间质性肾炎－眼色素膜炎综合征等疾病。需重点鉴别间质性肾炎的病因。

多种药物可以导致ANCA阳性和间质性肾炎，如奥美拉唑、吲哚美辛、环丙沙星、西咪替丁、肼苯哒嗪、苯妥英等［1－4］，以 MPO－ANCA 阳性常见，也可产生针对蛋白酶3(PR3)、乳铁蛋白、弹性蛋白酶的ANCA。但是药物导致的ANCA亲和力较低，停药后ANCA水平迅速降低或消失。组织学观察肾间质常有嗜酸性粒细胞浸润，有些药物导致的肾损害还会出现肾小管腔内结晶，有时结晶周围可见多核巨细胞形成。免疫荧光通常为阴性，少数药物可出现肾小管和肾小球基膜IgG和补体少量颗粒状或线样沉积。该患者肾间质大量浸润细胞，以浆细胞和单个核细胞为主，1处尚见结晶空隙和多核巨细胞。免疫荧光肾小球仅见少量IgA、C3、C1q沉积，无服用上述导致ANCA阳性药物史。

丙基硫氧嘧啶是导致ANCA阳性的最常见的药物之一。我们曾报道了12例丙基硫氧嘧啶相关血管炎的肾损害，其中11例为MPO－ANCA阳性，1例为MPO/PR3－ANCA双阳性，临床均表现蛋白尿、血尿(5例肉眼血尿)和肾功能不全。肾活检10例为寡免疫复合物节段坏死性肾炎伴新月体形成，2例为节段坏死性肾炎伴膜性病变［5］。该患者实验室检查虽然有甲状腺自身抗体阳性，超声和CT提示腺瘤，但甲状腺功能正常，且无甲状腺功能亢进的临床表现，追问病史，未使用丙基硫氧嘧啶。此外患者出现肾功能不全时已停药一段时间，检测pANCA仍存在阳性，同时还存在心磷脂抗体阳性，因此无法单纯用药物性肾损害来解释。但患者用药史较复杂，是否存在其他药物导致ANCA阳性，尚不能完全排除。

该患者ANCA高滴度阳性是否间质性肾炎的原因?ANCA相关性血管炎临床常表现肾功能进行性下降，常伴蛋白尿及血尿，肾组织形态学以节段坏死性肾小球肾炎和新月体肾炎常见，可同时伴有肾小管炎和间质大量炎细胞浸润［6，7］。Wegener肉芽肿病理改变可表现为肉芽肿性间质性肾炎，以上皮样细胞聚集为主，少数见多核巨细胞，肉芽肿中心区域常见纤维素样坏死，且肉芽肿常位于肾小球和血管周围，同时肾小球伴有节段袢坏死和新月体形成。本例临床无鼻窦、肺等肾外受累，肾活检组织学无肾小球坏死性病变和新月体，肾间质未见肉芽肿样病变，因此并不支持Wegener肉芽肿。

回顾文献发现，部分ANCA阳性的患者可单纯表现为间质性肾炎，而不伴有严重肾小球病变。Nakabayashi等［8］报道 3 例 MPO－ANCA 阳性的患者，肾小球病变轻微，无新月体及袢坏死，肾组织主要表现间质性肾炎，可见间质、管周毛细血管和小管的单个核细胞浸润，偶见小管基膜断裂，电镜下见管周毛细血管壁断裂。该作者认为有一类ANCA相关性血管炎累及管周毛细血管和小管间质，通过肾组织MPO－ANCA和内皮细胞标记CD31及IV型胶原染色发现，小管和管周毛细血管内的中性粒细胞抗MPO－ANCA阳性，而部分管周毛细血管CD31染色阴性，小管和管周毛细血管节段IV型胶原阴性，推测由于活化和浸润的中性粒细胞释放大量MPOANCA，蛋白水解酶和氧自由基，导致内皮细胞损伤，失去CD31表面标记，进而使管周毛细血管基膜断裂。Wen等［9］报道了1例ANCA阳性患者，第一次肾活检时表现为间质性肾炎，肾小球病变轻，重复肾活检时肾小球出现节段袢坏死和新月体。Schönermarck等［10］报道一例 75 岁女性，轻度肾功能不全，伴少量镜下血尿和蛋白尿(0.7 g/d)，高滴度的PR3－ANCA阳性，肾活检提示间质性肾炎，肾小球基本正常伴少数球性废弃，该作者认为间质性肾炎是ANCA相关性疾病的一种少见表现形式。

从以上报道可见，ANCA相关的肾损害并不总是表现为肾小球节段坏死性病变伴新月体形成，也有少数表现为间质性肾炎，而肾小球基本正常。该患者血pANCA阳性，ELISA法检测 MPO－ANCA和 PR3－ANCA阴性，ANCA针对细菌渗透增强蛋白、弹性蛋白酶、溶菌酶、组织蛋白酶、乳铁蛋白等抗原的ANCA也可为pANCA［11］，因此进一步进行ANCA酶谱的检测，发现弹性蛋白酶ANCA阳性。因此最终诊断考虑为ANCA相关性间质性肾炎。我们也观察了患者间质炎症是否因管周毛细血管损伤引起，但未发现管周毛细血管壁的断裂，肾组织CD31(内皮细胞标志物)的染色未见管周毛细血管内皮细胞表达缺失。肾组织Ⅳ型胶原染色肾小管基膜未见缺失，仅在超微结构下观察到1处肾小管基膜出现断裂。肾组织抗中性粒细胞弹性蛋白酶ANCA染色阴性。

引起间质性肾炎的常见原因还有感染、血液系统肿瘤、轻链沉积病、单克隆免疫球蛋白沉积性疾病(MIDD)，但结合临床和实验室检查及肾组织相关染色，以上原因均可排除。

患者经甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗后，SCr 132.6 μmol/L 降至 91.1 μmol/L，pANCA 滴度由1∶320下降至1∶160，最后转阴，说明免疫抑制治疗对其有效。

患者于6月13日行重复肾活检，组织学提示肾小管间质急性病变较第一次明显减轻，肾小球病变轻，仍未见袢坏死和新月体形成，而ANCA亦转阴，进一步证实间质性肾炎与ANCA相关。

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8 Nakabayashi K，Sumiishi A，Sano K，et al.Tubulointerstitial nephritis without glomerular lesions in three patients with myeloperoxidase－ANCA－associated vasculitis.Clin Exp Nephrol，2009，13(6):605 －613.

9 Wen YK，Chen ML.Transformation from tubulointerstitial Nephritis to Crescentic Glomerulonephritis:An Unusual Presentation of ANCAAssociated Renal Vasculitis.Renal Fail，2006，28(2):189 －191.

10 Schönermarck U，Schirren CA，Mistry－Burchardi N，et al.Interstitial nephritis and high titers of PR3－ANCA:an unusual manifestation of ANCA－associated disease.Clin Nephrol，2005，64(5):383 －386.

11 辛 岗，赵明辉，刘丽萍.抗中性粒细胞胞质抗体的检出率及其靶抗原研究，中华风湿病学杂志，2003，7(1):30－33.