腔隙性脑梗死患者颅内外血管功能状态与临床相关性探讨

陈 前

山东胶南市人民医院 胶南 266400

为探讨腔隙性脑梗死（LI）患者颅内、外血管功能状态与临床的相关性,收集我院200例腔隙性脑梗死患者应用经颅彩色多普勒超声进行检测分析,现将临床结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料收集我院神经内科2007-08～2010-02连续住院LI患者200例,男109例,女 91例,年龄 40～70岁,平均（55.2±10.3）岁。入选病例均为发病后3 d内的初次发病急性期患者。所选病例诊断均符合2007年中国脑血管病防治指南制定的标准,同时选择本院正常的健康体检者50例作为正常对照组,其中男 30例,女 20例；年龄45～66岁,平均（53.6±10.6）岁。均无神经系统疾病症状、体征,经头颅CT或MRI除外脑梗死等脑部疾病。其年龄、性别与病例组相匹配（均P＞0.05）,具有可比性。将患者分组为：A组93例（未发现脑血管狭窄组）,B组49例（颅内血管狭窄组）,C组37例（颅外血管狭窄组）,D组 21例（颅内、外血管合并狭窄组）,正常对照组（E组）。

上述受检者,均行血常规、空腹血糖、血脂、血尿酸、凝血指标、常规心电图、超声心动图及部分患者行24 h心电和血压监测。

1.2 检查方法采用以色列生产的INTRA-V IEW型TCD超声检查仪,受检者平静状态下平卧,用2 M Hz探头探测颅内血管,经颞窗检测双侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、颈内动脉颅内段,经枕窗检测双侧椎动脉、基底动脉,经眼窗检测眼动脉、颈内动脉虹吸部。主要分析参数为收缩峰血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、音频、频谱形态及搏动指数；用4 MH z探头探测颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、双侧锁骨下动脉。

2 结果

在有血管狭窄的患者中,单纯颅内动脉狭窄者占45.79％（49/107例）,单纯颅外血管狭窄者占34.58％（37/107例）,颅内、外血管合并狭窄者占 19.63％（21/107例）。脑供血动脉血管狭窄的阳性率：患者组为 53.5％（107/200例）,而对照组仅占6％（3/50例）,患者组显著高于正常对照组,两者有显著性差异（P＜0.05）。200例腔隙性脑梗死患者中,单一系统脑梗死95例（仅有颈动脉系统或椎基底动脉系统分布区的梗死灶）,其中脑供血动脉血管狭窄患者43例,无狭窄者52例；多系统脑梗死（同时有颈动脉系统和椎基底动脉系统分布区的梗死灶）105例,其中脑供血动脉血管狭窄患者64例,无狭窄者41例,脑供血动脉狭窄与无狭窄组,多系统梗死发病率存在显著性差异（χ2=4.935,P＜0.05）。

表1 各组患者TCD的检测结果（例）

3 讨论

近年来,随着医学影像学技术尤其是血管影像技术的不断发展,对于缺血性脑血管病人们不仅只重视颅内血管病变,而且越来越重视颅外段颈动脉狭窄在其发病中所起到的作用。经颅彩色多普勒超声、颈动脉彩色多普勒超声和磁共振血管成像（M RA）等无创性血管检查手段为研究缺血性脑血管疾病提供了许多重要的信息,许多研究发现脑供血动脉颅内、外段狭窄与 LI的发生密切相关[1]。TCD检查是一种快捷、无创、准确性高的血管检查技术,可以较好地动态观察颈内动脉系统和椎基底动脉系统的血流动力学变化,是反映脑血管循环障碍的有效指征。有研究[2]认为 TCD诊断血管狭窄的敏感性为86％,特异性为98％。尽管TCD检查不能确定LI的部位,但它可了解其局灶性缺血的可能原因,为临床治疗提供依据。

腔隙性脑梗死患者颅内、外动脉血管狭窄发生率增高,研究发现腔隙性脑梗死的血管病变基础绝非仅仅是微动样硬化与高血压小动脉硬化,大的供血动脉病变亦不能忽视,腔隙性脑梗死是大、小脑供血动脉病变共同作用的结果。大的供血动脉血管粥样硬化所致血管狭窄及微动脉硬化与高血压小动脉硬化,导致小血管的低灌注,是腔隙性脑梗死的重要发病机制之一。脑供血动脉狭窄更多见于多系统脑梗死组,可以认为脑供血动脉狭窄是多系统多发性腔隙性脑梗死的危险因素。

检查发现：LI患者中,无脑供血动脉狭窄的A组患者71例（76.3％）,TCD表现血流速度减慢,声频粗糙,频谱低钝,信号较弱,峰时后移,收缩峰、舒张末及平均血流速度低于正常范围低限,VsMCA可降至40 cm/s,VsACA可降至30 cm/s,收缩峰延迟,S1＜S2峰,舒张末期血流速度降低,动脉搏动指数（PI）增高,提示脑动脉硬化伴脑供血不足。22/93（10.4％）,TCD表现血流速度正常者。LI患者中,有脑供血动脉狭窄的107例患者,TCD表现为血流速度增快,节段性收缩期,舒张期和平均血流速度均增快,同时并有湍流、涡流以及声频异常,可闻及高调乐性杂音或粗糙样杂音,反映有相应血管狭窄。对照组中只有3/50（6％）,呈现TCD的异常。患者组伴有有脑供血动脉狭窄者与正常对照组之间比较有显著性差异（P＜0.01）。

本组研究发现：颅外动脉狭窄组37例,占18.5％；合并颅内、外狭窄组均为颈内动脉颅外段合并颅内MCA、ACA狭窄。提示颈动脉狭窄对LI的发生起一定的作用[3],是LI发生的重要危险因素。超声可发现一些无症状患者的颈动脉病变,经M RI证实存在小的梗死灶。国外已有大量研究证实颈动脉狭窄的患者可以出现脑深部小梗死。比如Waterston等[4]已经发现10例颈内动脉严重狭窄或闭塞的有症状脑梗死患者,其头颅CT上病灶均位于同侧大脑半球深部白质：放射冠或半卵圆中心、尾状核头和内囊前支,病灶直径均≤15 mm；Aduchi等[5]选取的22例动脉粥样硬化所致皮层下梗死患者中,有12例患者病灶直径均≤2 cm,同时存在病灶侧颈内动脉（3例）和大脑中动脉（9例）狭窄或闭塞,指出大动脉病变可以导致皮层深部小梗死,且与LI具有相同的形态及临床综合征。

综上所述,TCD检查可以较早的发现其血流动力学改变,结合 CT、M RI和颈部彩超,明确梗死的部位、大小等情况,同时可以预测卒中的发病风险,指导临床预防和治疗,意义重大。TCD检查具有无创性、操作简单,可重复性好,可以直接获取脑动脉血流动力参数,费用低廉等特点,故TCD在脑腔隙性梗死的诊断中有较高的临床意义,值得推广。

[1]段永伟,王拥军.颈内和大脑中动脉梗死狭窄与闭塞的卒中解剖模式[J].中国医学影像技术,2005,2l（9）：1 376-1 378.

[2]黄一宁,高山,王莉鹃,等.闭塞性脑血管病经颅多普勒超声和脑血管造影的比较[J].中华神经科杂志,1997,30（2）：98-101.[3]张希平编著.实用外周血管超声诊断[M].兰州：甘肃科学技术出版社,1993：131-151.

[4]Waterston JA,Brow n M,Butler P,et al.Small deep cerebral infarcts associated with occlusive in ternal carotid artery disease.A hemodynamicphenom enon[J].Arch Neurol,1990,47（3）：953-957.

[5]Adachi T,Kobayashi S,Yamagu chi S,et al.MRI findings of small subcor tical“ lacunar-like” infarction resulting from large vessel disease[J].JNeurol,2000,247（2）：280-285.